涂波--PTA在血管通路中作用、术前评估及相关器材使用技巧.pdf

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1、超声引导下经皮腔内血管成形术（PTA）PTA在血管通路中作用、术前评估及相关器材使用技巧重庆医科大学附一院超声科涂波一、前言随着现代血液净化技术的不断发展，ESRD患者生存期明显延长，透析通路并发症的问题逐渐凸显。狭窄、血栓、瘤样扩张等，已经成为现阶段肾脏内科医生工作中不可回避的难点和重点。传统简单的造瘘手术已经不能满足临床需求。掌握更为先进、更为复杂、技术操作要求更高的手术方式已成为必然趋势。我们的目标：•最大限度避免中心静脉置管，尽量减少移植血管•最终目标：提高自体动静脉内瘘、尽量延长当前通路寿命介入肾脏病学的兴起•第一例血液透析动静脉内瘘造影术（196

2、8）Hurwich,BJ.AmJRoentgenolRadiumTherNuclMed1968Oct;104(2):394-402.•第一例动静脉内瘘狭窄段球囊扩张术（1980）MartinEC,DiamondNG,CasarellaWJ.Radiology.1980Apr;135(1):27-33.•2000年，美国诊断与介入肾脏学协会(ASDIN)成立第一例超声引导下人工血管狭窄段PTA术（2006）MarksNA,HingoraniAP,AscherE.EurJVascEndovascSurg.2006Aug;32(2):176-81.第一例超声引导下

3、自体动静脉内瘘狭窄段PTA术（2007）MarksN,AscherE,HingoraniAP.PerspectVascSurgEndovascTher.2007Mar;19(1):50-5.为什么需要PTA•通路狭窄是透析患者最大敌人，导致透析流量不足，再循环增加，直至血栓形成通路失功。几乎所有使用自体动静脉内瘘或人工血管进行透析的患者，在其透析生涯中都会发生狭窄。什么时间需要PTA出现下列情况应立即进行评估•近期有血栓事件发生•血流量下降•静脉压增高•凝血功能和肝素用量正常情况下，内瘘止血困难•透析充分性评估下降，再循环率增加•体格检查发现血管局部明显狭窄

4、、变硬，远心端扩张、震颤及杂音减弱、搏动增强，近心端血管塌陷，听诊可听到高尖非连续性杂音•局部瘤样扩张超声诊断狭窄方法直径法：直接测量局部管径（可以在二维、彩色模式下测量）•优点：最直观，方便操作•缺点：如果是非对称狭窄误差较大血流速度法（在相同流量下血流速度和横切面积成反比）•优点：方便发现最狭窄地方•缺点：治疗前后不能比较血流量法•优点：方便对比治疗效果•缺点：不能发现具体狭窄部位超声筛查内瘘狭窄•肱动脉血流量小于500ml/min；阻力指数大于0.5•桡动脉管径小于3mm，吻合口小于3mm•端侧吻合远心端血流为离心血流•静脉局限管径小于1.7mm或者多

5、处/长段管径小于2mm•局部血流速度明显增快，速度为近心端4倍•彩色超声有助于发现极低回声内中膜增厚所致狭窄PTA原理PTA所用材料•穿刺针常用18G（1.2mm),19G(1.0mm)，微穿刺针21G（0.8mm）•导管鞘常用5F（1.65mm),6F(1.98mm),•导丝短导丝80cm，常用导丝150cm，260cm•导管造影导管，支持导管•球囊•压力泵超过30ATM•穿刺针的粗细以G(gange)表示•号码越大，管径越细18G：内径1.06mm，外径1.2221G：内径0.56mm，外径0.82血管鞘组使用血管鞘的目的•建立通道•止血•在交换导管时保

6、护血管壁•注射液体的通道导丝作用•引导•到达病变、通过病变、开通闭塞病变•引导球囊，支撑球囊•操控性:术者旋转导丝近端的时候，导丝尖端转动的能力，理想化状态为1:1，也称扭控性•柔顺性:导丝顺应自然血管状态通过病变的能力•推送性:术者在体外往前推送导丝，经过力的传递，导丝头端相应往前推送的能力•支撑力:导丝作为导轨在病变血管中的稳定程度和输送器械的能力导丝涂层•使导丝表面更光滑，提高跟踪性•减少器械之间（球囊/导丝）之间摩擦力•表面多为亲水涂层：吸引水分子形成光滑的“凝胶状”表面•合理利用血管鞘、扩张器配合长、短导丝通过狭窄、开通闭塞血管球囊—球囊参数，术语

7、•完全扩张后的直径（mm)和长度（mm)•球囊导管的长度（cm）•适合的导管鞘和引导导管（F）•允许通过的最粗导丝（inch)•标称压和最大爆破压（atm)球囊—分类•顺应性：顺应性，非顺应性，半顺应性球囊•压力：普通，高压，超高压球囊•球囊导管结构：同轴经导丝球囊OTW，快速交换球囊RX•球囊直径：小球囊（2~5mm），普通球囊（5~10mm），大球囊•适配导丝：0.014，0.018，0.035•用途：工作球囊，特殊球囊（切割球囊，药涂球囊，冷冻球囊）球囊的顺应性定义：球囊直径随着充盈压力的变化而变化，是反应球囊延展力的指标•半顺应性=~8-10%的直径

8、变化（在工作压力范围内）•非顺应性=~4-6%直径变