血管通路的功能评估

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1、血管通路的功能评估Q生箜§鲞笠塑i望Q盟旦dPurification,Julv12,2007,Vo1.6,No.7血管通路的功能评估叶朝阳中图分类号:R318.16文献标识码:A作为血液透析的关键环节之一,建立和维护血管通路的效能是血液透析患者医疗护理过程十分重要的,一个理想的血管通路应当能够为血液透析提供足够的血流量,使用时间长,而且并发症少(例如感染,狭窄,血栓,动脉瘤和肢体缺血等发生率低).除了选择合适的时机建立血管通路,并且能够选择最佳的方法和理想的部位制作血管通路,及时地评估血管通路的功能,必要时采用正确的方法解决血管通路并发症,

2、才能更好维护血管通路的功能.要保持血管通路长久使用,减少对血管通路的干预,需要对血管通路建立前,使用过程以及处理并发症之后进行比较好的评价,如果只是会制作内瘘,通畅的内瘘不能达到血液透析必须的最少血流量,这样的内瘘也是失败的;制作内瘘前如果没有考虑手术后的内瘘回流情况,造成内瘘肢体肿胀,甚至发生严重缺血,都可能终止内瘘的使用.1要保证血管通路功能良好,必须很好评估建立通路的血管在2000年修订的NKF—K/DOQI指南1和2,明确了选择永久血管通路前要了解患者的病史和体征,并对一些临床情况下的患者需要做诊断性的评价(参见表1)[卜,诊断性评

3、价包括静脉造影,多普勒超声或磁共振血管成影术(MRA),对于制作内瘘侧肢体动脉搏动明显减弱,应当进行动脉造影或超声检查.国内有少数单位开展内瘘手术前的血管评价,主要针对重复多次造瘘和血管条件很差的患者,虽然超声简单无不良反应,但不如静脉造影精确,临床医生必须告知超声科医生需要检查的血管,尤其是需要吻合的静脉走行,内径和通畅情况,否则超声科医生可能报告的是不能或不宜做血管吻合的静脉情况.由于含碘造影剂的过敏问题以及对于尿毒症患者不能较好地排泄,血液透析患者可以在检查当日增加透析排除造影剂,我们也曾采用CT血管成影术(CTA)和C02造影],可

4、以取得与作者单位:200003上海,第二军医大学长征医院肾内科?36l??专题?MRA相似的效果.影象科医生对图象处理和重建的水平通常决定了检查的效果,国内的MRA的图象效果不如国外报道的理想.影象学检查的条件和费用限制了临床广泛开展,而目前大多数只在复杂内瘘表1血管通路建立前对患者的评价可能的影响因素材关联的意义外周血管脉搏,必要时行Doppler检查帮助选择通路部位A1len试验手部动脉血流异常是桡动脉一头静脉内瘘的禁忌双侧上肢血压肢体水肿的评价双上肢粗细的比较束止血带显现静脉侧枝静脉显露中央静脉插管史外周动脉穿刺史_【二肢,胸部,颈部

5、手术或外伤史检查有无心力衰竭的证据确定上肢内瘘的可行性提示静脉回流障碍大小不一致提示静脉回流不足或梗阻选择理想的静脉表明静脉阻塞排除插管导致静脉狭窄确定内瘘动脉是否闭塞,粘连,动静脉瘘形成可能存在血管损伤,回流障碍或中心静脉狭窄内瘘可能影响心输出量修复重建时采用.2血管通路使用过程的功能评估[,z]在NKF—KDOQI指南的第二部分,重点叙述了血管通路的监测和维护问题,包括对血管通路的监察(通过物理诊断的方法对血管通路进行检查和评价,以期发现血管通路病理学异常的征象),监测(定期对血管通路进行辅助检查以便评价血管通路的状态,如结果异常则提示

6、通路病理学异常)和诊断实验(当其他检查异常时,采用诊断实验以明确通路的病理学异常).2.1物理检查通过仔细观察瘘管外部情况,触诊震颤和听诊杂音判断瘘管功能,是全套方法中最简单,方便,也是很有价值的一种方法.尽管它不可能发现通路流量在600~800ml/min范围内的异常;但每2～4周进行周期性的物理检查能够发现通路狭窄,动脉瘤形成,以及手臂渐进性水肿等异常[.自体动静伞军肾病研究所.C.....h...i..n....e...s...e.....J...o....u...rn.......a...1....o...f.....B.....1

7、..o.——o————d——————P————u———r———i—fi—cation,July12,2007,Vo1.6,No.7同1次透析测定3个值,取平均值.如果通路内流量<600ml/min,应当进行血管造影;如果流量<1000ml/min,并且每月下降>25%,应当血管造影.超声稀释法是目前国际上最为流行和可靠的方法,KrivitSki等发明该方法以来推广迅速[,Ton—el1i等用HD01型超声稀释监测仪前瞻性观察了303例使用自体动静脉内瘘的血液透析患者,为期30个月,依据加拿大实践指南在流量<500ml

8、/min或比基线值下降20%进行造影检查并行血管成形术,流量监控发现初次狭窄和再次狭窄的敏感性分别为71%和67%t2o~.最近国外几组前瞻性的研究证实对通路实行再循环或流量监控