肾盏憩室结石的微创外科治疗.docx

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1、肾盏憩室结石的微创外科治疗钟文综述曾国华审校广州医学院第一附属医院微创外科中心泌尿外科(广州510230)[摘要]肾盏憩室临床发病少见，合并结石者更少，但由于其特殊的解剖原因，在肾盏憩室结石的外科治疗上比较麻烦，现代已经很少使用开放式手术，多采用微创外科方法治疗，主要包括体外震波碎石术、（微创）经皮肾镜取石术、逆行输尿管软镜碎石术以及腹腔镜手术等四种方法。[关键词]结石肾结石肾盏憩室微创外科[中图分类号]R692.4肾盏憩室是位于肾实质内的囊性病变，其囊壁被覆与肾盂相似的移行上皮,没有收缩以及分泌功能，同肾盂肾盏之间有细管相通，文献中提到的名称较多,如肾盂源性囊肿、肾盂周围囊肿、肾盏

2、扩张症等，但是最近大多数人主张以肾盏憩室(calycealdiverticulum)命名。肾盏憩室临床发病比较少见，在文献报道中，IVU片当中有2.1‰-4.5‰检出率[1]。肾盏憩室可能并发结石，有人报告结石的并发率为10%-39%[2]。单纯性肾盏憩室多无明显的症状，在憩室较大或是憩室并发结石的时候可以出现腰痛、血尿、发热、尿频、尿急、尿痛等症状。肾盏憩室结石患者症状轻或是无明显的泌尿系统感染，可以对症治疗，定期复查；但是如果出现明显的腰痛、反复泌尿系统感染、肉眼血尿，或是憩室结石较大以及乳钙，则需要外科治疗[3]。以前肾盏憩室结石多使用开放式手术，随着设备以及技术的改进，现在多

3、采用微创外科治疗，主要包括体外震波碎石术(extracorporealshockwavelithotripsyESWL)、（微创）经皮肾镜取石术(percutaneousnephrolithotomyPCNL、MinimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomyMPCNL)、逆行输尿管软镜(URS)碎石术以及腹腔镜手术等四种方法。本文通过对相关文献的复习，对肾盏憩室结石的微创外科治疗方法做一综述。1.1体外震波碎石术二十世纪80年代，前西德Chaussy等人运用体外震波成功地粉碎了病人体内的结石。ESWL由于其无创伤、所需麻醉小、治疗方式简便，很快

4、就成为治疗大部分肾结石的首选方法[4]。早期不少泌尿外科医生使用ESWL治疗有症状的肾盏憩室结石，但是各个学者所取得的效果差异较大。Psihramis[5](1987)对10例肾盏憩室结石患者进行ESWL治疗，结石完全排出的仅为2例(20％)，另外有3例(30％)患者排出50％以上的结石碎片，不过有70％的患者在ESWL治疗后症状好转。Streem[6](1992)等认为对于IVU片可以显示肾盏憩室通道的肾盏憩室结石患者，ESWL不仅无创伤而且无并发症发生，可以作为首选治疗方法，尤其是适合上中盏的憩室结石。他们选择憩室结石直径小于1.5cm，并在肾盂造影中显示有憩室通道的19例肾盏憩

5、室患者进行ESWL治疗，结石的排净率为58％(1l例)，14例碎石前有腰痛的患者12例(86％)碎石后症状消失或是明显好转，9例碎石前合并感染者，治疗后6例(67％)仍存在反复感染。肾盏憩室结石ESWL治疗后结石清除率较低的原因主要在于肾盏憩室通道的狭窄。根据流体力学原理R=8ηl/лr4，结石所在的肾盏憩室的尿液的流出所受到的阻力R与憩室颈半径r的四次幂成反比，与颈长l成正比，憩室颈部越是细长则阻力越大，混有结石碎片的尿液越难排出。另外，其他影响ESWL治疗肾盏憩室结石成功率的因素有：(1)结石的大小。临床实验证实，ESWL后清除率与结石的大小呈负相关，随着结石直径的增加清除率也越

6、低[4]。(2)肾盏憩室结石的组成。临床实验表明，对于胱氨酸、草酸钙结石，震波治疗效果差，难以将其击碎。肾盏憩室是一个无分泌功能的，又不具备收缩功能，容易并发结石以及感染。ESWL治疗肾盏憩室结石，虽然是创伤小、并发症少，但仅仅是击碎部分结石，而且还不能保证结石碎片的排出，尤为关键的一点是没有处肾盏理憩室囊腔，结石有可能会复发。因而，对于肾盏憩室结石的处理，还得寻求一种治疗方法能同时处理憩室囊腔。Hermida[7]认为ESWL不是治疗肾盏憩室结石的有效方法，而PCNL可以一步处理肾盏憩室以及结石。1.2（微创）经皮肾镜取石术1976年，Fernstrom和Johannson运用经皮

7、肾穿刺建立的通道取石套石成功。近30年来，在PCNL的基础上人们进行很多新尝试,极大的拓宽了PCNL的使用。1998年Jackman[8]使用“mini-per”技术作为PCNL的拓展，2001年Lahme[9]也报道了Minimallyinvasivepercutaneousnephrostolithotomy(MPCNL)技术。由于MPCNL使用的通道在14F－16F，而不是传统PCNL的24F－36F，因而其创伤比PCNL更小，术中失血更少，并发症发