肾盏憩室结石的微创外科治疗

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1、肾盏憩室结石的微创外科治疗【摘要】肾盏憩室临床发病少见，合并结石者更少，但由于其特殊的解剖原因，在肾盏憩室结石的外科治疗上比较麻烦。现代已经很少使用开放式手术，多采用微创外科方法治疗，主要包括体外震波碎石术，经皮肾镜取石术、逆行输尿管软镜碎石术以及腹腔镜手术等四种方法。　　【关键词】结石；肾结石；肾盏憩室；微创外科　　肾盏憩室是位于肾实质内的囊性病变，其囊壁被覆与肾盂相似的移行上皮,没有收缩以及分泌功能，同肾盂肾盏之间有细管相通，文献中提到的名称较多,如肾盂源性囊肿、肾盂周围囊肿、肾盏扩张症等，但是最近大多数学者主张以肾盏憩室(calycealdivert

2、iculum)命名。肾盏憩室临床发病比较少见，在文献报道中，IVU片当中有2.1‰～4.5‰检出率［1］。肾盏憩室可能并发结石，有学者报道结石的并发率为10%～39%［2］。　　单纯性肾盏憩室多无明显的症状，在憩室较大或是憩室并发结石的时候可以出现腰痛、血尿、发热、尿频、尿急、尿痛等症状。肾盏憩室结石患者症状轻或是无明显的泌尿系统感染，可以对症治疗，定期复查；但是如果出现明显的腰痛、反复泌尿系统感染、肉眼血尿，或是憩室结石较大以及乳钙，则需要外科治疗［3］。以前肾盏憩室结石多使用开放式手术，随着设备及技术的改进，现在多采用微创外科治疗，主要包括体外震波碎石

3、术(extracorporealshocky(PL)、minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy(MPL)］、逆行输尿管软镜(URS)碎石术以及腹腔镜手术等4种方法。本文通过对相关文献的复习，对肾盏憩室结石的微创外科治疗方法作一综述。　　1微创外科治疗方法　　1.1体外震波碎石术　　20世纪80年代，前西德Chaussy等学者运用体外震波成功地粉碎了患者体内的结石。ESPL)　　1976年Fernstrom和Johannson运用经皮肾穿刺建立的通道取石套石成功。近30年来，在PL的基础上人们进行了很多新尝试,

4、极大的拓宽了PL的使用。1998年Jackman［8］使用“mini-per”技术作为PL的拓展，2001年Lahme［9］也报道了minimallyinvasivepercutaneousnephrostolithotomy(MPL)技术。由于MPL使用的通道在14～16F，而不是传统PL的24～36F，因而其创伤更小，失血更少，并发症发生也更少，这使MPL成为治疗上尿路结石的一项极有吸引力的手段［10］。　　当前对肾盏憩室结石的治疗，不少泌尿外科医师［7，11］更倾向于使用经皮肾镜手术，而不是ESonga［1］使用经皮肾镜手术治疗14例肾盏憩室，术后放

5、射性评估显示所有的肾盏憩室都得到了处理，平均手术时间是162min，平均住院时间2.3天。值得注意的是，他们并不扩张肾盏憩室颈部或是使用支架；他们认为，如果目的是使憩室封闭，这样做会更合理一些，尤其是对可能存在独立集合系统的中下肾盏憩室而言。　　对于大的肾盏憩室结石，经皮肾镜取石术中可以通过液电碎石或是钬激光击碎结石，碎片再取出或是随灌洗液冲出。因而，经皮肾镜取石术治疗肾盏憩室结石较少受到结石大小以及组成成分的影响。但是同时要注意到的是，MPL不适合治疗太大的结石，因为通道的直径有限，这无疑会增加手术的时间和并发症的发生。　　MPL术中，使用可弯曲输尿管软

6、镜代替硬性肾镜，能够到达硬性肾镜由于角度关系而不易到达的部位；加上输尿管的纤细，可以通过绝大多数的肾盏憩室，甚至是部分颈部狭窄的肾盏憩室。但是，Auge［12］使用PL治疗22例有症状的肾盏憩室患者(21例合并憩室结石)，在建立经皮肾通道后，有18例(82%)无法将导丝通过憩室颈部，于是直接通过肾盏憩室穿刺进入肾盂，建立穿刺通道后，采用气囊扩张至30F，用以产生新的肾盏憩室颈口，随后采用经皮肾镜超声碎石器击碎结石。术后留置导管以使憩室颈部扩张和彻底引流。平均结石大小为11.7mm×12mm，住院时间是2.8天，在6周后的随访中，94％的患者症状消失，80％

7、的结石得到清除。他们的认为：PL处理复杂肾盏憩室是安全有效的，如果憩室颈部梗阻导丝无法通过，则直接穿刺以建立新的肾盏憩室颈。　　经皮肾镜手术处理肾后方的憩室结石比较安全和容易，但是当肾盏憩室位于肾前部的时候，肾镜要通过一个锐角才能够到达肾盏憩室颈部，Liatsikos［13］认为在这种情况下是无法扩张肾盏憩室颈部的，还容易引起肾实质的损伤和严重出血。另外,处理上极肾盏憩室结石时,需要经过肋间间隙穿刺，要注意防止损伤胸膜。　　1.3逆行输尿管软镜碎石术　　逆行输尿管软镜在肾结石的治疗上，其损伤介于经皮肾镜取石术和体外震波碎石术二者之间。输尿管镜治疗尿路结石始

8、于20世纪80年代，随着输尿管镜的改进以及激光技术的发展，钬激光配