肾盏憩室结石的微创外科治疗.doc

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1、肾盏憩室结石的微创外科治疗【摘要】肾盏憩室临床发病少见，合并结石者更少，但由于其特殊的解剖原因，在肾盏憩室结石的外科治疗上比较麻烦。现代已经很少使用开放式手术，多采用微创外科方法治疗，主要包括体外震波碎石术，经皮肾镜取石术、逆行输尿管软镜碎石术以及腹腔镜手术等四种方法。　　【关键词】结石；肾结石；肾盏憩室；微创外科　　肾盏憩室是位于肾实质内的囊性病变，其囊壁被覆与肾盂相似的移行上皮,没有收缩以及分泌功能，同肾盂肾盏之间有细管相通，文献中提到的名称较多,如肾盂源性囊肿、肾盂周围囊肿、肾盏扩张症等，但是最近大多数学者主张以肾盏憩

2、室(calycealdiverticulum)命名。肾盏憩室临床发病比较少见，在文献报道中，IVU片当中有2.1‰～4.5‰检出率［1］。肾盏憩室可能并发结石，有学者报道结石的并发率为10%～39%［2］。　　单纯性肾盏憩室多无明显的症状，在憩室较大或是憩室并发结石的时候可以出现腰痛、血尿、发热、尿频、尿急、尿痛等症状。肾盏憩室结石患者症状轻或是无明显的泌尿系统感染，可以对症治疗，定期复查；但是如果出现明显的腰痛、反复泌尿系统感染、肉眼血尿，或是憩室结石较大以及乳钙，则需要外科治疗［3］。以前肾盏憩室结石多使用开放式手术，随

3、着设备及技术的改进，现在多采用微创外科治疗，主要包括体外震波碎石术(extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL)、经皮肾镜取石术［percutaneousnephrolithotomy(PCNL)、minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy(MPCNL)］、逆行输尿管软镜(URS)碎石术以及腹腔镜手术等4种方法。本文通过对相关文献的复习，对肾盏憩室结石的微创外科治疗方法作一综述。　　1微创外科治疗方法　　1.1体外震波碎石术　　20世纪80年代

4、，前西德Chaussy等学者运用体外震波成功地粉碎了患者体内的结石。ESWL由于其无创伤、所需麻醉小、治疗方式简便，很快就成为治疗大部分肾结石的首选方法［4］。早期不少泌尿外科医生使用ESWL治疗有症状的肾盏憩室结石，但是各位学者所取得的效果差异较大。　　Psihramis［5］(1987年)对10例肾盏憩室结石患者进行ESWL治疗，结石完全排出的仅为2例(20％)，另外有3例(30％)患者排出50％以上的结石碎片，70％的患者在ESWL治疗后症状好转。7　　Streem［6］(1992年)认为,对于IVU检查中可以显示肾盏

5、憩室通道的肾盏憩室结石患者，使用ESWL治疗不仅无创伤而且并发症发生少，ESWL可以作为首选治疗方法，尤其是上中盏的憩室结石。他们选择憩室内结石直径小于15cm，并在肾盂造影中显示有憩室通道的19例肾盏憩室患者进行ESWL治疗，结石的排净率为58％(11/19)，14例碎石前有腰痛的患者12例(86％)碎石后症状消失或是明显好转，9例碎石前合并感染者，治疗后6例(67％)仍存在反复感染。　　肾盏憩室结石ESWL治疗后结石清除率较低的原因主要在于狭窄的肾盏憩室通道。根据流体力学原理R=8ηl/лr4，结石所在的肾盏憩室的尿液的

6、流出所受到的阻力R与憩室颈半径r的四次幂成反比，与颈长l成正比，憩室颈部越是细长则阻力越大，混有结石碎片的尿液越难排出。另外，其他影响ESWL治疗肾盏憩室结石成功率的因素有：(1)结石的大小，临床实验证实，ESWL后清除率与结石的大小呈负相关，随着结石直径的增加清除率也越低［4］。(2)肾盏憩室结石的组成，临床实验表明，对于胱氨酸、草酸钙结石，震波治疗效果差，难以将其击碎。　　ESWL治疗肾盏憩室结石，虽然是创伤小、并发症少，但仅仅是击碎部分结石，而且还不能保证结石碎片的排出，尤为关键的一点是没有处理肾盏憩室囊腔，由于肾盏憩

7、室无收缩及分泌功能，容易并发结石以及感染。因而，对肾盏憩室结石的处理，还得寻求一种治疗方法能同时处理憩室囊腔。Hermida［7］认为ESWL不是治疗肾盏憩室结石的有效方法，而PCNL可以一步处理肾盏憩室以及结石。　　1.2经皮肾镜取石术(PCNL、MPCNL)　　1976年Fernstrom和Johannson运用经皮肾穿刺建立的通道取石套石成功。近30年来，在PCNL的基础上人们进行了很多新尝试,极大的拓宽了PCNL的使用。1998年Jackman［8］使用“mini-per”技术作为PCNL的拓展，2001年Lahme

8、［9］也报道了minimallyinvasivepercutaneousnephrostolithotomy(MPCNL)技术。由于MPCNL使用的通道在14～16F，而不是传统PCNL的24～36F，因而其创伤更小，失血更少，并发症发生也更少，这使MPCNL成为治疗上尿路结石的一项极有吸