流脑个案调查表.doc.doc

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1、流行性脑脊髓膜炎病例个案调查表表号：流调表－1制表单位：河南省卫生防疫站制表日期：1999年6月31．编号a．病例编号b．调查日期c．调查单位d．调查人2．基本情况a．病人姓名b．性别c．民族d．出生日期（公历）e．如无出生日期，年龄f．居住情况g．病人详细住址h．家长姓名i．.家长工作单位j．.病例报告单位名称k．报告单位级别l．.病例报告日期m.发病日期n．就诊日期o．住院日期p．出院日期q．是否接触过流脑病人1）如是，接触程度r．流脑菌苗接种史1）如有，接种次数2）接种依据3）最近一次接种日期s．即往疾病史1）如有，何种疾病t．就

2、诊前用药史1）如有，用何药物：2）用药天数年月日1.省级站2.地级站3.县级站1．男2．女年月日岁月1．散住2．集体（托幼、学校）3．流动人口4．其他9．不详1．省级2．地级3．县级4．乡级5．村级年月日年月日年月日年月日年月日1．是2．否9．不详1．同家2．同班3．邻居4．同村5．其他1．有2．无9．不详次数99．不详1．接种卡2．接种证3．询问年月日1．有2．无9．不详1．中耳炎2．鼻窦炎3．皮肤感染4．肺结核5．病毒性疾病6．其它1．有2．无9．不详1．抗菌素2．其它药物3．不清楚1．1天2．2天3．3天4．>3天T1Ａ□□□

3、□□□□□□T1Ｂ□□□□/□□/□□T1Ｃ□T2Ｂ□T2Ｃ□□T2Ｄ□□□□/□□/□□T2Ｅ□□T2Ｆ□T2Ｇ□□□□□□T2Ｋ□T2Ｌ□□□□/□□/□□T2Ｍ□□□□/□□/□□T2Ｎ□□□□/□□/□□T2Ｏ□□□□/□□/□□T2Ｐ□□□□/□□/□□T2Ｑ□T2Ｑ1□T2Ｒ□T2Ｒ1□□T2Ｒ2□T2Ｒ3□□□□/□□/□□T2Ｓ□T2Ｓ1□T2Ｔ□T2Ｔ1□T2Ｔ2□33．临床诊断a．主要症状：1）起病2）发热3）头痛4）恶心5）呕吐6）抽风7）惊厥8）神志9）其它（请注明）b．主要体征：1）体温2）脉搏3）呼吸4）血压

4、（收缩压/舒张压）5）面部、唇周色泽6）皮肤出血点7）皮肤瘀点瘀斑8）颈项强直9）克氏征10）布氏征11）其它（请注明）c．临床初步诊断结果：1）如是流脑，临床分型2）如是其它疾病，何病d．就诊单位名称1）就诊单位级别4．实验室诊断a．血常规检验：1）白血球总数2）其中：中性3）淋巴4）检验日期5）其它（病原检测）1．急2．缓9．不详1．有2．无9．不详1.剧烈2.轻微2.无9.不详1．有2．无9．不详1．有2．无9．不详1．有2．无9．不详1．有2．无9．不详1．清楚2．嗜睡3．烦躁4．昏迷9．不详℃次／分钟次／分钟／mmHg1.苍

5、白2.发绀3.正常1.较多2.较少3.无9．不详1.较多2.较少3.无9．不详1．有2．无1．阳性2．阴性9．不详1．阳性2．阴性9．不详1．流脑2．其它疾病1.普通型（包括轻型）2.爆发型（休克型、脑膜脑炎型、混合型）3.慢性败血症型9．不详1.化脑2.结脑3.嗜血杆菌脑炎4.乙脑4.病毒性脑炎9．不详1．省级2．地级3．县级4．乡级5．村级1．有2．无／mm３％％年月日T3Ａ1□T3Ａ2□T3Ａ3□T3Ａ4□T3Ａ5□T3Ａ6□T3Ａ7□T3Ａ8□T3Ｂ1□□．□T3Ｂ2□□□T3Ｂ3□□T3Ｂ4□□□/□□□T3Ｂ5□T3Ｂ6□

6、T3Ｂ7□T3Ｂ8□T3Ｂ9□T3Ｂ10□T3Ｃ□T3Ｃ1□T3Ｃ2□T3Ｄ1□T4Ａ□T4Ａ1□□□□□□T4Ａ2□□□T4Ａ3□□□T4Ａ4□□□□/□□/□□3b．脑脊液常规检验：1）外观2）蛋白（正常值<0.45g/L）3）细胞数(正常值0－15/μL)4）氯化物(值650－760mg/dL)5）糖(正常值70－90mg/dL)6）检验日期7）其它（病原检测）c．细菌学培养：1）脑脊液a）采集时间b）培养结果c）细菌类别d）脑膜炎菌分群2）血液或出血点a）采集时间b）培养结果c）细菌类别d）脑膜炎菌分群3）咽试a）采集时间b）培

7、养结果c）细菌类别d）脑膜炎菌分群d．血清学检测：1）第一份血清采集时间2）血清滴度１：Ｘ3）第二份血清采集时间4）血清滴度１：Ｘ5．最终诊断与治疗a．诊断结果b．治疗方式c．治疗转归收到本表日期：1．有2．无1.清晰2.微混3.混浊g／L1.正常2.增高／μL1.正常2.增多/dL1.正常2.减少3.增高/dL1.正常2.减少3.增高年月日1．有2．无1．有2．无年月日1．阳性2．阴性1.脑膜炎奈瑟氏菌9.不详2.其它1.Ａ群2.Ｂ群3.Ｃ群4.其它9.不详1．有2．无年月日1．阳性2．阴性1.脑膜炎奈瑟氏菌9.不详2.其它1.Ａ群

8、2.Ｂ群3.Ｃ群4.其它9.不详1．有2．无年月日1．阳性2．阴性1.脑膜炎奈瑟氏菌9.不详2.其它1.Ａ群2.Ｂ群3.Ｃ群4.其它9.不详1．有2．无年月日年月日1.流行性脑脊髓膜炎(群)2.其它疾病9.