甲肝个案调查表

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1、甲型肝炎个案调查表一、一般情况1、患者姓名：（患儿家长姓名：）2、身份证号：(15或18位)3、性别：⑴男⑵女4、出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天）5、工作单位：6、联系电话：7、现住址：⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其它地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍8、现住址（详填）：省市县(区)乡(镇、街道)村(行政村)(门牌号)9、户籍：省10、患者职业：⑴幼托儿童、⑵散居儿童、⑶学生(大中小学)、⑷教师、⑸保育员及保姆、⑹餐饮食品业、⑺商业服务、⑻医务人员、⑼工人、⑽民工、⑾农民、⑿牧民、⒀渔(船)民、⒁干部职工、⒂离退人员、⒃家务及待业、⒄其他、

2、⒅不详11、文化程度：⑴文盲⑵学龄前儿童⑶小学⑷初中⑸高中或中专⑹大学及以上⑺不详12、病例分类：⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室诊断病例⑷病原携带者13、发病日期：年月日（病原携带者填就诊时间）14、初诊日期：年月日　初诊单位：　　　　　　15、诊断日期：年月日　诊断单位：　　　　　　16、死亡日期：年月日17、甲肝疫苗接种史：⑴有⑵无⑶不详如有，接种时间：第1针年月第2针年月二、临床表现1食欲减退⑴有⑵无⑶不详2恶心⑴有⑵无⑶不详3厌油腹胀⑴有⑵无⑶不详4溏便⑴有⑵无⑶不详5乏力⑴有⑵无⑶不详6茶尿⑴有⑵无⑶不详7肝区疼痛⑴有⑵无⑶不详8发热⑴有⑵无⑶不详

3、如发热，则最高体温：℃9肝肿大⑴有⑵无⑶不详10脾肿大⑴有⑵无⑶不详11巩膜黄染⑴有⑵无⑶不详12蜘蛛痣⑴有⑵无⑶不详13肝掌⑴有⑵无⑶不详14其他症状体症：三、流行病学调查1既往肝炎史⑴有⑵无如有，则发病时间年月日肝炎型别：⑴甲肝⑵乙肝⑶丙肝⑷丁肝⑸戊肝⑹肝炎(未分型)⑺其他:2近2个月内喝生水史：⑴有⑵无3不洁饮食史：3.1毛蚶、牡蛎或其它生食海产品：⑴有⑵无3.2市售熟食：⑴有⑵无3.3奶制品：⑴有⑵无3.4冷饮：⑴有⑵无3.5其它：⑴有⑵无4饮用水源：⑴自来水⑵泉水⑶深井水⑷浅井水⑸江水⑹河水⑺塘水⑻雨水5洗漱用水：⑴自来水⑵泉水⑶深井水⑷浅井水⑸江水

4、⑹河水⑺塘水⑻雨水6病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史：⑴有⑵无如有，肝炎型别：⑴甲肝⑵乙肝⑶丙肝⑷丁肝⑸戊肝⑹肝炎(未分型)⑺其他:与病人关系：接触方式：⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学习⑹同玩⑺陪护7密切接触者登记：姓名性别年龄关系单位或住址是否发病发病日期实验室检查            四、实验室检查结果1ALTU/L2ASTU/L3总胆红素umol/L4抗HAV-IgM⑴＋⑵－5HBsAg⑴＋⑵－6抗HBs⑴＋⑵－7HBeAg⑴＋⑵－8抗HBe⑴＋⑵－9抗HBc-IgM⑴＋⑵－10抗HCV-IgM⑴＋⑵－11抗HDV-IgM⑴＋⑵－12抗HEV-I

5、gM⑴＋⑵－13其他：五、疫点处理1病人隔离⑴有⑵无2隔离地点⑴住院⑵家中③单位或学校3病人住室消毒⑴有⑵无4病人分泌物消毒⑴有⑵无5消毒药物及浓度六、调查小结调查者单位：调查者：　　调查时间：年月日审查（录入）者：审查（录入）时间：年月日