伤寒个案调查表

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1、伤寒、副伤寒流行病学个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1.一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女□1.3年龄(岁、月)□□1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详□□1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6

2、）大学及以上（7）不详□1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人联系电话（办公室）（住宅）（手机）2.发病情况2.1发病日期年月日时□□□□□□□□2.2发病地点2.3首诊时间年月日时□□□□□□□□2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时□□□□□□□□2.7住院时间年月日时□□□□□□□□2.8出院时间年月日时□□□□□□□□3.临床表现3.1临床表现3.1.1发热持续天□□3.1.2最高体温℃□□.□3.1.3热型（1）稽留热（2）弛张热（3）不规则3.1.4有无如下症状下

3、体征3.1.5发热（1）有（2）无□3.1.6畏寒（1）有（2）无□3.1.7头痛（1）有（2）无□3.1.8头晕（1）有（2）无□3.1.9腹痛（1）有（2）无□3.1.10腹胀（1）有（2）无□3.1.11便秘（1）有（2）无□3.1.12腹泻（1）有（2）无□3.1.13便血（1）有（2）无□3.1.14恶心（1）有（2）无□3.1.15呕吐（1）有（2）无□3.1.16表情淡漠（1）有（2）无□3.1.17谵妄（1）有（2）无□33.1.18昏迷（1）有（2）无□3.1.19相对缓脉（1）有（2）无

4、□3.1.20玫瑰疹（1）有（2）无□3.1.21脾大（1）有（2）无□3.1.22肝大（1）有（2）无□3.2有无下列并发症3.2.1肠出血（1）有（2）无□3.2.2肠穿孔（1）有（2）无□3.2.3其他(注明)3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡□3.4诊断依据3.4.1确诊依据（1）临床（2）病原学（3）血清学□3.4.2检验结果3.4.2.1培养（细菌型别）日期血粪尿其他3.4.2.2肥达反应日期OHABC3.4.2.3白细胞计数、分类日期总数中性粒细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞其他4.流行病学

5、调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前1个月）4.1.1外出史（1）有（2）无□4.1.2去过何地4.1.3在该地有无下列活动4.1.3.1住宿（1）有（2）无□4.1.3.2用餐（1）有（2）无□4.1.3.3带回食品（1）有（2）无□4.1.3.4食品名称4.1.3.5该地同样疾病（1）有（2）无□4.1.4外人来家（1）有（2）无□4.1.4.1来自何地4.1.4.2该地同样疾病（1）有（2）无□4.1.4.3来后有无下列活动4.1.4.3.1在家住宿（1）有（2）无□4.1.4.3.2在家用餐（1）

6、有（2）无□4.1.4.3.3带来食品（1）有（2）无□4.1.4.3.4食品名称34.1.5接触过同样病人（1）有（2）无□4.1.5.1接触时间年月日时□□□□□□□□4.1.5.2接触地点4.1.5.3接触方式4.1.5.3.1同吃（1）有（2）无□4.1.5.3.2同住（1）有（2）无□4.1.5.3.3护理（1）有（2）无□4.1.5.3.4其他（1）有（2）无□4.2饮食情况（病前1个月）4.2.1饮生水（1）有（2）无□4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无□4.2.4生冷食品名称，购买地点4.

7、2.5熟食冷冷吃（1）有（2）无□4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无□4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他□4.2.10就餐地点名称4.2.11同餐人数4.2.12同餐日期年月日时□4.3预防接种（1）有（2）无□4.3.1最近一次接种时间年月日□□□□□□□□4.3.2接种次5.疫点疫区处理5.1疾病预防控制中心接到报告时间年月日时□□□□□□□□5.2疾病预防控制中心到达现场时间年月日时□□□□□□□□5.

8、3疫点个5.4范围户个5.5解除时间年月日时□□□□□□□□5.6终末消毒时间年月日时□□□□□□□□6.小结调查者单位调查者审查者调查日期年月日3