伤寒、副伤寒个案调查表

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1、+伤寒、副伤寒爆发疫情流行病学个案调查表地区国标编码□□□□□□□□病例编码□□-□□□□1．一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别⑴男⑵女□1.3年龄（岁、月）□□1.4职业□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育员⑹餐饮食品人员⑺公共场所服务员⑻商务人员⑼医务人员⑽工人⑾民工⑿农民⒀牧民⒁渔（船）民（15）海员及长途驾驶员（16）公务人员及职员⒄离退人员（18）家政、家务及待业（19）不详（20）其他1.5文化程度□⑴学龄前儿童⑵文盲⑶小学⑷初中⑸高中⑹大学及以上⑺不详1.6现住址户口地1.

2、7工作（学习）单位1.8联系人联系电话（办）（宅）（手机）2．发病情况2.1发病日期年月日时□□□□□□□2.2发病地点2.3首诊时间年月日时□□□□□□□2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时□□□□□□□2.7是否住院①是②否□2.7.1住院时间年月日时□□□□□□□2.7.2出院时间年月日时□□□□□□□3．临床资料3.1临床表现3.1.1发热⑴有⑵无□3.1.1.1发热持续天□□3.1.1.2最高体温℃□□.□3.1.1.3热型⑴稽留热⑵驰张热⑶不规则□3.1.2畏寒⑴有⑵无□3.1.3头痛⑴有⑵

3、无□3.1.4头晕⑴有⑵无□3.1.5腹痛⑴有⑵无□3.1.6腹胀⑴有⑵无□3.1.7便秘⑴有⑵无□3.1.8腹泻⑴有⑵无□3.1.9便血⑴有⑵无□3.1.10恶心⑴有⑵无□3.1.11呕吐⑴有⑵无□3.1.12表清淡漠⑴有⑵无□3.1.13谵妄⑴有⑵无□3.1.14昏迷⑴有⑵无□3.1.15相对缓脉⑴有⑵无□3.1.16玫瑰疹⑴有⑵无□3.1.17脾大⑴有⑵无□3.1.18肝大⑴有⑵无□3.2有无下列并发症？□3.2.1肠出血⑴有⑵无□3.2.2肠穿孔⑴有⑵无□3.2.3其它（注明）3.3病人转归⑴痊愈⑵带菌⑶死亡

4、□3.4诊断依据3.4.1确诊依据⑴临床⑵病原学⑶血清学□3.4.2检验结果（1）培养（细菌型别）日期血粪尿其它（2）肥达氏反应日期OHABC（3）白细胞计数、分类日期总数中性淋巴嗜酸性其它4．流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前1个月）：4.1.1外出史⑴有⑵无□4.1.1.1去过何地4.1.1.2在该地有无下列活动（1）住宿⑴有⑵无□（2）用餐⑴有⑵无□（3）带回食品⑴有⑵无□食品名称：4.1.1.2.4该地同样疾病⑴有⑵无□4.1.2外人来家⑴有⑵无□4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病⑴

5、有⑵无□4.1.2.3来后有无下列活动（1）在家住宿⑴有⑵无□（2）在家用餐⑴有⑵无□（3）带来食品⑴有⑵无□食品名称：4.1.3接触过同样病人⑴有⑵无□4.1.3.1接触时间年月日时□□□□□□□□4.1.3.2接触地点4.1.3.3接触方式（1）同吃⑴有⑵无□（2）同住⑴有⑵无□（3）护理⑴有⑵无□（4）其他⑴有⑵无□4.2饮食情况（病前1个月）4.2.1饮生水⑴有⑵无□4.2.1.1水源类型⑴井水⑵河水⑶塘水⑷自来水⑸其他□4.2.2吃生冷食品⑴有⑵无□4.2.2.1生冷食品名称购买地点4.2.3熟食冷吃⑴有⑵

6、无□4.2.3.1熟食品名称购买地点4.2.4其他可疑食品名称购买地点4.2.5在外就餐史⑴有⑵无□4.2.5.1就餐地点⑴排档⑵个体餐馆⑶宾馆餐厅⑷其他□4.2.5.2就餐地点名称4.2.6同餐者⑴有⑵无4.2.6.1同餐人数□□□4.2.6.2同餐日期年月日时□□□□□□□□4.3预防接种⑴有⑵无□4.3.1最近一次接种时间年月日□□□□□□□□4.3.2接种次□5．疫点疫区处理5.1县级疾控中心接到报告时间年月日时□□□□□□□□5.2县级疾控中心到达现场时间年月日时□□□□□□□□5.3疫点个□□5.4范围户

7、个□□□□5.5解除时间年月日时□□□□□□□□5.6终末消毒时间年月日时□□□□□□□□6．小结调查者单位：调查者：审核者：调查日期：填表说明：病例编码第1、2位填年份，如2005年则填写“05”，后四位填病例的流水号。