伤寒副伤寒个案调查表

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1、伤寒和副伤寒病人个案调查表病例编号□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：______________1.2身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：_______年_______月________日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄____岁______月_____天□□□□□□1.4性别：（1）男（2）女；1.5职业：□□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）医务人员（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）

2、干部职员（14）保育保姆（15）离退人员（16）家务待业（17）其他____1.6文化程度（1）学龄前儿童（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大学及以上（6）文盲（7）不详1.7现居住地或工作学习单位：________镇（街道）_______村（社区）________________联系电话____________1.8家长或监护人姓名：______________1.9病人属于（1）本县区（2）本市其他县区（3）本省其他地市（4）外省（5）港澳台（6）外籍1.10病例分类（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）

3、实验室确诊病例□1.11发病日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.12初诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.13初诊单位：_________________________1.14初诊病名：_________________1.15确诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.16确诊单位：_______________________1.17入院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1

4、.18住院单位：_______________________1.19出院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.20出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明病原血清学阳性指标）___________2.主要临床表现2.1发热：①有②无③不详□2.2热型：①稽留②弛张③间歇④不规则⑤不详□2.3体温最高：________℃□□□2.4食欲不振：①有②无③不详□2.5恶心呕吐：①有②无③不详□2.6腹部不适：①有②无③不详□2.7腹泻：①有②无③不详□2.8头痛晕眩：①有②无③不详□

5、2.9表情淡漠：①有②无③不详□2.10鼻衄：①有②无③不详□2.11相对缓脉：①有②无③不详□2.12脉搏：_________次/分□□□2.13肝肿大：①有②无③不详□2.14脾肿大：①有②无③不详□2.15玫瑰疹：①有②无③不详□2.16出疹日期：____年___月___日□□□□□□□□3流行病学调查3.1饮用水源：①自来水②集中式供水③自备井水④河水⑤塘水⑥溪水⑦山泉水⑧其他□3.2饮水消毒：①有②无□3.3饮生水史：①有②无□3.4外出饮食史：①有（店名）：__________②无□23.5不洁饮食史：①

6、有②无□食品名称_____________食用量__________3.6聚餐史：①有②无□聚餐时间____年____月____日□□□□□□□聚餐地_____________________聚餐人数______________人3.7家庭居住面积________M2,居住人数_____人；学校或单位宿舍_______M2，同宿舍___人3.8周围环境卫生：①整洁②一般③差□3.9苍蝇：①有（每视野____只）②无□3.10厕所类型：①直排②三格式③其他□3.11病前20天内外出史：①有（外出地点__________

7、___）②无□3.12病人接触史：①有②无□3.13接触方式：①同家庭②邻居来往③同班级④同工作⑤同餐⑥同玩⑦护理病人⑧其他□4.实验室检查结果（包括血常规、白细胞数及分类、粪便、血培养、肥达氏反应、伤寒脂多糖等）项目送检日期结果5.疫点处理情况5.1密切接触者人数________人□□5.2一般接触者人数_________人□□5.3采样送检人数_________人□□5.4预防服药人数__________人□□5.5病家总人数__________人□□5.6其中发病人数__________人□□5.7病人隔离①有

8、②无□5.8隔离地点①住院②家中③单位或学校□5.9病人吐泻地点及时间，吐泻物倾倒场所及时间住室消毒：__________________________________________________________________________________________________________________________