43-44.流脑和乙脑等疾病监测个案调查表

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1、流脑和乙脑等疾病监测个案调查表第1部分：以下内容现场调查时填写病例编号：□□□□□□□□□□□报告日期：年月日□□□□□□□□调查日期：年月日□□□□□□□□一、基本情况1.1患者姓名：（患儿家长姓名：）1.2性别：①男②女□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□1.3.1（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天）□□□1.4工作单位：联系电话：1.5患者属于：⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其它地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍□1.6患者职业：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生（大中小学）⑷教师⑸保育员及保姆⑹餐饮食品业⑺商业服务⑻医务人员⑼工人⑽民工⑾农民⑿牧民⒀渔（船）民⒁干部职员⒂离退人

2、员⒃家务及待业⒄其他⒅不详1.7居住情况：⑴散居⑵集体（托幼、学校、工地）⑶不详□1.8户籍地：□⑴本县区户口⑵本市其他县区⑶本省其它地市⑷外省户1.8.1若是非本县区户口，本县居住时间：□①＜25天②≥25天，＜3个月②3～11个月③≥1年1.8.2发病前25天内外出情况，及其外出范围：□①到本市其它县②到本省其它市③到外省(标明)④本省＋外省⑤无外出史1.9家庭现住址(详填)：省地（市）县（区）乡（镇、街道）村（居委会）（门牌号）二、发病情况2.1发病日期：20年月日□□□□/□□/□□2.2初诊医疗机构：初诊日期：年月日□□□□/□□/□□2.3本次就诊日期：20年月日□□□

3、□/□□/□□2.4病例报告单位（诊断医疗机构）：.2.5病例报告单位级别：①村级②乡(镇)级③县(区)级④市(地)级⑤省级⑥其它□2.6是否住院①是　②否□2.6.1住院号：2.7住院日期：20年月日□□□□/□□/□□2.8入院诊断名称：□①乙脑②流脑③病毒性脑膜脑炎④病毒性脑膜炎⑤病毒性脑炎⑥其他脑膜炎⑦脑脊髓膜炎⑧结核性脑膜炎⑨结核脑膜脑炎⑩化脓性脑膜炎⑪其它脑炎⑫其它诊断(注明)________________2.9入院诊断：①疑似病例②临床诊断病例③实验室确诊病例④其它□52.10临床诊断日期：20年月日□□□□/□□/□□2.11出院日期：20年月日□□□□/□□/□

4、□2.12出院诊断名称：□①乙脑②流脑③临床诊断细菌性(化脓性)脑膜炎④结核(TB)性脑膜炎或脑膜脑炎⑤细菌性(化脓性)脑膜炎(其它病原体)：病原体为1.流感嗜血杆菌2.肺炎链球菌3.其它_________⑥病毒性脑炎或脑膜脑炎：其病原体为_______⑦其它诊断(注明)____________2.13出院诊断：①疑似病例②临床诊断病例③实验室确诊病例④待定⑤其它□2.14病例转归：①痊愈②好转③未好转④恶化⑤死亡□2.14.1如死亡，死亡日期20年月日□□□□/□□/□□三、临床表现与治疗3.1临床症状3.1.1发热①有　②无⑨不详□3.1.1.1如有发热：①＜39℃②39℃～4

5、0℃③>40℃□3.1.2头痛①剧烈②轻微　③无④年龄小，难以判断⑨不详□3.1.3腹泻①有　②无　⑨不详□3.1.4恶心①有　②无　③年龄小，难以判断⑨不详□3.1.5呕吐①有②无　⑨不详□3.1.5.1如有呕吐，喷射性呕吐①有　②无　⑨不详□3.1.6精神萎靡①有　②无　⑨不详□3.1.7嗜睡①有　②无⑨不详□3.1.8意识障碍①有②无⑨不详□3.1.9抽搐①有②无⑨不详□3.2临床体征3.2.1颈项强直：①有②否⑨不详□3.2.2角弓反张：①有②无⑨不详□3.2.3脑膜刺激征①有　②无⑨不详□3.2.4前囱膨隆①有②无⑨不详□3.2.5皮肤瘀点、瘀斑①较多②较少③无⑨不详□3

6、.2.6其它（请注明）：.3.3病人隔离①有②无⑨不详□3.4如有隔离，隔离地点：①医疗机构②在家③其它：□3.5采样前一周内是否使用抗生素类药物：①有②无⑨不详□四、既往疫苗接种情况4.1乙脑疫苗接种情况4.1.1乙脑疫苗免疫史：①有②无⑨不详□4.1.2若接种，乙脑疫苗接种时间：4.1.2.1乙脑灭活疫苗：最后1次接种时间：年月日□□□□/□□/□□4.1.2.2乙脑减毒活疫苗：最后1次接种时间：年月日□□□□/□□/□□4.2流脑疫苗接种情况4.2.1流脑疫苗免疫史：①有②无⑨不详□4.2.2若接种，流脑疫苗接种时间:54.2.2.1A群疫苗最后一次接种时间：年月日□□□□/

7、□□/□□4.2.2.2A+C群疫苗最后一次接种时间：年月日□□□□/□□/□□4.3B型流感嗜血杆菌疫苗（Hib）接种情况4.3.1Hib疫苗免疫史：①有②无⑨不详□4.3.2接种依据：①接种证②接种卡③家长回忆□4.3.3如有，接种次数：次①1次②2次③≥3次⑨不详□4.3.4Hib群疫苗最后一次接种时间：年月日□□□□/□□/□□五、医疗机构实验室检验结果5.1血液标本检测5.1.1医院实验室检测用血标本①采集②未采集□5.1.2采集时间：20年月日□□□□/□