白喉、百日口咳、流脑、乙脑个案调查表

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1、白喉病例个案调查表县（区）：病例编码L0A□□□□□□□□□年度：L0B□□□□1.编号病例编码-----------------------------------L1A□□□调查日期--------------年-------------------月---------------日L1B□□/□□/□□调查单位------------------------------------------------调查人员------------------------------------------------2.基本情况病人姓名---------

2、-------------------儿童患者家长姓名-----------------------------------电话------------------性别1.男2.女L2A□出生日期----------年---------月---------日L2B□□/□□/□□户籍地址--------------------------------------------------------------现住址-----------------------------------------------------------------外来人口

3、1.是2.否L2C□来当地日期----------------------------------------------L2D□□/□□/□□患者单位(机关、厂矿、农村、托幼机构、学校等)-------------------------------------------------------------职业---------------------------------L2E□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）干部（5）农民（6）民工（7）渔民（8）牧民（9）商业服务（10）家务待业（11）其他----------------是否

4、失访1.是2.否L2F□失访原因---------------------------------------------------------------------------------3.诊断与报告发病日期----------年---------月---------日L3A□□/□□/□□发病地点1家庭2学校3幼儿园4托儿所5其他----------L3B□初诊日期----------年---------月---------日L3C□□/□□/□□初诊医院-------------------------------------------

5、-接诊医生-------------------初步诊断--------------------------------------------------入院时间---------年----------月---------日L3D□□/□□/□□入院诊断---------------------------------所住医院名称--------------------------------住院科室----------------------住院号-------------------------------L3E□□□□□□□□最后诊断----

6、------------------------------------------------确诊医院1-省级2-市级3-县级4-乡级L3F□转归1-愈2-死亡L3G□出院时间-----------年-----------月-----------日L3H□□/□□/□□死亡日期-----------年-----------月-----------日L3I□□/□□/□□死亡原因--------------------------------------------20病例报告日期-----------年-----------月-----------

7、日L3J□□/□□/□□报告单位--------------------------------------------------------------------报告方式1-电话2-传染病卡片3-其他L3K□接报日期-----------年-----------月-----------日L3L□□/□□/□□首访日期-----------年-----------月-----------日L3M□□/□□/□□4.临床症状与体征主诉----------------------------------------------------------

8、--发热1有2无L4A□体温------------------℃咽痛1有2无L4B□鼻塞1有2无L4C□声