百日咳病例个案调查表

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1、百日咳病例个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□1.4性别：⑴男⑵女□1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）联系电话1.8家长或监护人姓名：1.9病人

2、属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍1.10病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□1.11发病日期：年月日□□□□□□□□地点：1.12初诊日期：年月日□□□□□□□□单位：1.13初诊病名：1.14确诊日期：年月日□□□□□□□□单位：1.15报告时间：月日时□□□□□□□□单位：1.16入院日期：年月日□□□□□□□□单位：1.17出院日期：年月日□□□□□□□□1.18是否接种过疫苗？⑴是⑵否□如果接种过，则：免疫史来源：⑴接种证⑵接种卡⑶家长回忆⑷其他□1.19百白破疫苗接种日期第一针年月日□□□□□□□□第二针年

3、月日□□□□□□□□第三针年月日□□□□□□□□加强年月日□□□□□□□□1.20未全程或未接种原因：2.主要临床表现2.1体温：⑴正常⑵＜38℃⑶＜39℃⑷≥39℃□发热天数天2.2阵发性痉孪性咳嗽：⑴有⑵无⑶不清□2.3呕吐：⑴有⑵无⑶不清□2.4结膜下出血：⑴有⑵无⑶不清□2.5鸡鸣样吼声：⑴有⑵无⑶不清□2.6舌系带溃疡：⑴有⑵无⑶不清□2.7转归：⑴痊愈⑵好转⑶未好转⑷恶化⑸死亡□2.8如死亡，死亡日期年月日□□□□□□3.流行病学调查3.1当地有无同样病例发生：⑴有⑵无□3.2发病前7—10天内与同类病人有无接触史：⑴是⑵否⑶不详□3.3接触时间：

4、年月日□□□□□□□□3.4接触方式：⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学习⑹同玩⑺陪护□3.5发病前7天或病后去过何地？⑴学校⑵幼儿园⑶串门⑷公共场所⑸其他□3.6家庭内同样的病人：⑴有⑵无⑶不详□3.7如家庭内有同样的病人，填下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况4.实验室检查结果4.1血常规：白血球总数淋巴中性4.2第一次采集血标本日期：__________年______月______日□□□□□□□□4.3第二次采集血标本日期：__________年______月______日□□□□□□□□4.4血培养：细菌分相⑴Ⅰ⑵Ⅱ⑶Ⅲ⑷Ⅳ⑸阴性□4.5第一次血清

5、抗体：⑴阳性⑵阴性□4.6第一次血清抗体：⑴阳性⑵阴性□4.7实验室级别：⑴省级⑵地市级⑶县区级□5.调查小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日