百日咳个案调查表

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1、百日咳疑似病例个案调查表编号：一、一般情况1.患者姓名：性别：（1）男（2）女□2.出生日期：年月日；年龄岁月□□□□/□□/□□3.家长姓名：联系电话：4、家庭住址：5、居住状况：（1）集中儿童（2）散居儿童（3）小学生（4）其他□托幼机构或学校名称和地址：6、发病日期：年月日□□□□/□□/□□7、初诊日期：年月日□□□□/□□/□□8、确诊日期：年月日□□□□/□□/□□9、报告日期：年月日□□□□/□□/□□10、报告单位：11、住院日期：年月日；出院日期：年月日12、住院医院：13、既往史：①有：a.佝偻病b.营养不良c.其它疾病②

2、无二、临床情况1、主要症状：发热、体温℃，阵发性痉咳持续天，鸡鸣声、面红、出汗、口唇青紫、颈静脉怒张、呕吐、咳血、鼻衄、结膜出血、眼睑浮肿、睡眠不安、憋气、窒息、惊厥、其它2、治疗情况：开始治疗日期曾用中药曾用西药抗菌素开始使用日期及天数：年月日天3、辅助检查：百日咳培养日期WBC总数分类：淋巴中性其它化验日期4、抗体检测：第一次采血日期（急性期）结果第二次采血日期（恢复期）结果5、合并症：①有喉炎、肺炎、肺气肿、支气管扩张、脑病、其它②无6、临床转归：（1）痊愈；（2）好转；（3）死亡□三、流行病学史1、预防接种史：基础免疫日期①②③加强免

3、疫日期①②未种原因发病至末次接种时间年月2、可疑传染源：病前有、无接触过同样的病人，接触日期接触地点续发情况：①有②无四、疫源地处理情况（特别是集体单位的疫源地）调查人调查日期年月日