院前静脉溶栓.ppt

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1、STEMI溶栓操作规范天津市人民医院心内科曹明英STEMI患者溶栓救治3步骤心肌梗死发生后医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择溶栓药物治疗-溶栓，抗凝，抗血小板JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.溶栓治疗流程症状发作FMC溶栓治疗STEMI确诊心电图即刻肝素化溶栓确认PCI效果评价继续肝素化＜10min＜30min3~24h呼叫120注：症状发作和心电图见诊断部分；效果评价见溶栓后处理部分；PCI内容见PCI部分。溶栓前准备□询问病史及体格检查，确定患者是否适宜即刻进行溶栓治疗；□综合分析预期风险/效益比，确定是否进行溶栓治疗；□发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特

2、征，确定是否进行溶栓治疗；□分析合并症，出血风险和禁忌症，确定是否进行溶栓治疗；□预期PCI延误时间，确定是否进行溶栓治疗；□左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益最大。□心内科，急诊科，检验科以及心电图医务人员等，都应有相应的准备和配合。急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2015）只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝选择非特异性纤溶酶原激活剂，溶栓再通率低，出血并发症高，失去救治黄金窗口机会。误区一误区二常见误区2015中国STEMI诊断和治疗指南推荐采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗，不推荐采用非特异性纤溶酶激活剂早期肝素化有利于闭塞血管的再

3、通!早期肝素化有利于减少梗死血管血栓负荷！溶栓药物治疗溶栓药物治疗：溶栓治疗抗凝治疗辅助抗血小板治疗按对纤溶酶激活的方式分类非特异性纤溶酶原激活剂尿激酶（UK）链激酶(SK)特异性纤溶酶原激活剂人重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)-阿替普酶瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替奈普酶(TNK-tPA)尿激酶原（普佑克pro-UK）溶栓药物分类（一）溶栓药物分类（二）非特异性纤溶酶原激活剂阿替普酶突变体——尿激酶（UK）——链激酶（SK）——组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）——阿替普酶（rt-PA）——替奈普酶（TNK-tPA）——瑞替普酶（r-PA）——尿激酶原（普佑克pro-U

4、K）第一代溶栓药物第二代溶栓药物第三代溶栓药物特异性纤溶酶原激活剂根据上市的先后和药物的特点分为三代溶栓药物机制1.与血栓上的网状纤维蛋白结合2.将纤溶酶原活化成纤溶酶3.纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解4.作用完成后纤溶酶与-抗纤溶酶结合，失去活性非特异性纤溶酶原激活剂-尿激酶尿激酶：1.来源：从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶。2.作用机理：直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，并也可为进入血液循环中可被纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）所中和；只有大量应用尿激酶生成大量纤溶酶使PAI和抗纤溶酶耗竭后才能发挥溶栓作用。2.优点：无抗原性和过敏性，价格便宜；

5、3.缺点：对纤维蛋白酶无选择性。4.具体用法：150万单位溶于100ml生理盐水，30分钟内静脉滴入。特异性纤溶酶原激活剂-阿替普酶作用机理：选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原。优点：对全身纤溶活性影响较小，出血风险小，无抗原性，其冠状动脉开通率优于链激酶。缺点：其半衰期短（4-5min），需要同时使用肝素（24h-48h）防止再闭塞。用法：全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg。半量给药法：对低体重、有高危出血

6、风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90分钟内静脉滴注完毕。两种用法对比：近来研究表明，半量给药法血管开通率偏低，因此，建议使用按体重计算的加速给药法(特别注意肝素的使用不要过量)。特异性纤溶酶原激活剂-瑞替普酶作用机理：是tPA变异体，促使纤溶酶原转换为纤溶酶,从而导致纤维蛋白溶解及冠脉再通。优点：溶栓治疗的选择性高，半衰期延长，使用方便，弹丸式静脉注射给药更适合院前使用。缺点：需要联合肝素(48h)，以防止再闭塞。稳定性稍差，中度消耗纤维蛋白原，出血风险稍高用法：10MU溶于5～10ml注射用水，2分钟以上静脉推注，30分钟后重复上述剂量

7、。特异性纤溶酶原激活剂-替奈普酶作用机理：是tPA变异体，促使纤溶酶原转换为纤溶酶,从而导致纤维蛋白溶解及冠脉再通。优点、缺点同瑞替普酶患者体重替奈普酶静脉用量＜60kg30mg60~70kg35mg70~80kg40mg80~90kg45mg≥90kg50mg特异性纤溶酶原激活剂-重组人尿激酶原(普佑克)作用机理：是尿激酶的前体，其进入血液后并无活性，选择性吸附在血栓表面后被激活，在血栓局部转变为有溶栓活性