华法林的抗凝治疗.ppt

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1、华法林的抗凝治疗河北医科大学第一医院杨艳华法林是最常用的口服抗凝剂，疗效确切，价格低廉，正确使用华法林，合理监测调整剂量可以提高其安全性。作用机制华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，组织维生素K还原形式KH2的形成KH2通过维生素K依赖性凝血因子II、VII、IX、X氨基末端谷氨酸残基的r-羧化作用使其具有生物活性，促进凝血因子结合与磷脂表面，加速凝血过程除此之外双香豆素类药物尚能抑制抗凝调节蛋白S和C的羧化作用作用机制药代动力学华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物口服生物利用度好，90min后血药

2、浓度达高峰，半衰期为36-42h在血浆中与白蛋白结合，几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物经肾脏排除胎儿的血药浓度与母体相似，乳汁未检测到华法林的存在CompanyLogo影响药效的因素遗传因素♪华法林相关的药物基因多态性♪华法林的先天性抵抗♪凝血因子基因环境因素药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动力学。因此服用华法林期间加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR影响药效的因素华法林与药物的相互作用CompanyLogo影响药效的因素常见食物维生素K的含量影响药效的因素可以影响华法林作用的疾病包括

3、：长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常，慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低华法林的剂量与监测华法林的剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。凝血酶原时间（prothrombintime,PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在华法林治疗最初几天内，PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后，PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值（INR），INR是不同实验室测定的

4、PT经过ISI校正后计算得到的。因此，不同实验室测定的INR可以比较。抗栓强度♪华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。♪不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。♪大规模的病例对照研究提示INR<2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。♪华法林的强度均为INR目标范围2.0-3.0。剂量与监测♪因剂量不同大约口服2～7天后出现抗凝作用。♪人种关系，国外推荐从5mg/日开始♪中国人的初始剂量建议为3mg/日，目标INR为2.0-3.0；大于75岁的老年人、出血的高危患者、肝功

5、能受损和充血性心力衰竭患者初始剂量应从2mg开始每天一次口服目标INR可以调低至1.6-2.5。剂量与监测♪不推荐使用初始冲击量否则可能使蛋白C活性下降造成一过性高凝状态甚至导致血栓合并症。华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天5mg治疗4-5天后INR≥2.0。剂量与监测♪华法林治疗开始阶段应该每天监测INR值，直到连续两天在目标范围内，然后每周监测2-3次，持续1-2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周1次♪华法林的安全性和有效性取决于是否将INR维持在目标范围内♪剂量调整时需重新

6、监测♪因故停药后，恢复使用的剂量为既往维持剂量抗凝强度与效果和安全性INR<1.5,脑卒中↑↑INR<2.0，脑卒中↑应维持INR2.0-3.0INR>3.0，出血事件↑INR>5.0，出血事件↑↑出血风险及处理TEXTTEXTTEXTTEXT华法林的临床应用1.预防和治疗深静脉血拴栓塞症（VTE）深静脉血栓形成和肺栓塞患者急性期治疗应采用静脉抗凝药物，包括普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠，并于第2天开始给予华法林重叠使用，直到INR达到目标值并稳定2d以上。华法林的临床应用·如果VTE的发生为外科手术

7、或一过性因素所致、推荐抗凝3个月。·首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。·复发的VTE出血危险高的患者，应该抗凝冶疗3个月；出血危险不高，应该长期抗凝。·首次发生的、没有原因的VTE，出血危险不高，应长期抗凝。·VTE合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝。·有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长，·所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）患者，应华法林终生治疗CompanyLogo华法林的临床应用2.心脏瓣膜病·风湿性二尖瓣病合并塞性心律的患者，如左心房大于55m

8、m或已经发现左心房血栓的患者。·风湿性二尖瓣病合并房颤的患者或发生过栓塞的患者。·原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中复发的患者。·植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣置换术后建议服用华法林3个月。·植入人工机械瓣膜的患者，主动脉瓣置换术后INR目标为2.0~3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5~3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5~3.5。·植入人工瓣膜发生感染性心内膜炎的患者，应该首先停用华法