华法林抗凝治疗的实际

《华法林抗凝治疗的实际》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、华法林抗凝治疗的实际应用浙江东阳市人民医院外科周忠良作用机制华法林的化学结构为3-(α一苯基丙酮)－4一羟基香豆素。华法林(coumadin)通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型(环氧化物型)维生素K无法还原为有活性的还原型(氢醌型)维生素K，阻止维生素K的循环应用，干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段(有抗原，无活性)，而达到抗凝的目的。药效学和药代动力学华法林口服生物利用度好，起效和作用时间可以预测，在健康个体，口服90分钟后血浓度达到高峰。半衰期为3

2、6—42小时，在血浆中主要与白蛋白结合。华法林几乎完全通过代谢清除，代谢产物具有微弱的抗凝作用。主要通过肾脏排泄，很少进入胆汁，只有极少量的华法林以原型从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。药效学和药代动力学华法林的剂量反应关系变异很大，受许多因素影响，因此需要严密监测。抗凝作用一般发生在给药后24小时以内，但抗凝作用的峰值可能延长至72—96小时，因此华法林不宜单独用于急性抗栓的情况。急性抗栓应首先使用肝素或者低分子肝素，两者交叉至少4日后才可停用肝素类(维持INR于治疗范围两日以上)，以便停肝素

3、后华法林能达到有效抗栓水平。华法林的监测使用华法林必须监测国际标准化比值(INR)来调整用药剂量。华法林的抗栓作用有赖于凝血酶原(Ⅱ)的下降，其半衰期约为72小时。由于因子Ⅶ和蛋白C的半衰期短(6—8小时)，应用华法林后，因子Ⅶ和蛋白C的水平很快下降，用药后早期测定的PT(INR)主要反映血浆因子Ⅶ的水平，此时的INR不能反映体内真实的抗栓水平。换言之，即便INR达到目标范围，由于因子Ⅱ的水平尚未降低到有效水平，此时华法林的抗栓效果还未达标。华法林的监测变通的办法是固定小剂量不监测使用华法林，试验证明这种方法无效

4、，也不是绝对安全。用药前常规测定INR，第3天必须测定INR，如果此时INR在1.5以下，应该增加0.5mg／d；如果INR在1.5以上，可以暂时不增加剂量，等待7天后INR测定的结果；如果INR与基础水平比较变化不大，可以增加1mg／d。我们的观察证明，起始剂量2mg过小，会增加达标需要的时间和增加测定INR的次数。华法林的用药和剂量调整中国人华法林的初始剂量建议为3mg；大于75岁的老年人和出血的高危患者应从2mg开始，每天一次口服，目标INR依病情而定，一般为2.0一3.0。不推荐使用初始冲击量，否则可使起

5、抗凝作用的蛋白C活性迅速明显下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症。华法林的用药和剂量调整华法林的应用应该严格掌握适应证，多数情况应停用阿司匹林。应了解病人的年龄、身体状况、患病史、治疗和用药史、生活习惯，尤其是否有血液病和出血病史。华法林应用得当虽然也很安全，但在医生没有掌握用法之前最好不要使用，尤其在不具备监测条件的地方不要用华法林抗凝。华法林的用药和剂量调整根据INR值确定下次服用华法林的剂量，第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围)

6、，每4周查一次INR。华法林的用药和剂量调整如遇INR过高或过低，或由于某种原因改变了华法林的剂量，应根据INR值和剂量调整情况确定下次观察INR的时间。剂量调整应依据INR值，每次增减的量为0.5—1mg/d。每次调整剂量之前，应仔细寻找INR发生变化的原因，并且应该参考先前一段时间测定的INR数值。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，只要INR不超过3.5～4.0，可以暂时不调整剂量，3—7天后再查INR。INR测定也不宜过勤。影响INR的部分因素某些药物可通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成

7、、增加代谢清除和干扰其他止血途径影响华法林的药代动力学。食物中维生素K摄人和吸收的波动影响华法林的疗效。肝功能不全使维生素K依赖的凝血因子合成障碍，对华法林的反应增强。高代谢状态如甲状腺功能亢进增加凝血因子的代谢，增强华法林的疗效。为了维持华法林稳定的抗凝强度，病人有必要保持饮食的相对平衡，尤其是保持富含维生素K的绿色蔬菜的摄入量相对平衡。影响INR的部分因素疾病等内源性因素直接导致血液的高凝或低凝状态，进而与华法林产生可能的拮抗或协同性作用。表l列出了增强和减弱华法林抗凝作用的部分疾病。前者需考虑减少华法林剂量

8、，后者需考虑增加华法林剂量。影响抗凝强度的部分疾病延长凝血酶原时间、升高INR值的疾病血液恶病质、肿瘤、发热、甲亢、胶原血管病、肝脏疾病、营养不良、充血性心力衰竭、传染性肝炎、腹泻、黄疸、维生素K缺乏。缩短凝血酶原时间、降低INR值的疾病水肿、高脂血症、遗传性华法林耐药、甲低、肾病综合征。增强抗凝作用的部分药物A类药物与血浆蛋白的亲和力比华法林强，竞争结果使游离的华法林增