华法林抗凝治疗教学ppt课件

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1、华法林抗凝治疗一、作用机制化学结构：3-(-苯基丙酮)-4-羟基香豆素。抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型（环氧化物型）维生素K(VK)无法还原为有活性的还原型（氢醌型）VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段（有抗原，无活性），而达到抗凝的目的。药效学和药代动力学口服生物利用度好,口服90min后血浓度达到高峰半衰期36～42h;胎儿血药浓度接近母体值，但人乳汁中未发现有华法林存在。几乎完全通过肝脏代谢清除，主要通过肾脏排泄，肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。剂量反应关系变异很大，需要严密监

2、测。抗凝作用一般发生在给药后的24小时以内，但抗凝作用的峰值可能延长至72～96小时，因此华法林不宜单独用于急性抗栓的情况。华法林的抗栓与抗凝作用华法林的抗栓作用和抗凝作用并不相同。传统观念认为华法林的抗栓作用主要来自于抗凝作用，由四种维生素K依赖凝血因子减少引起。最近研究表明，华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原降低。抗栓作用中凝血酶原和凝血因子Ⅹ减少比因子Ⅶ、Ⅸ减少更重要。凝血酶原体内半衰期较长为60-72小时，而维生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24小时，因此华发林的抗栓作用发生在治疗后6天，而抗凝作用发生在治疗后两天。急性抗栓应首先使用肝素或者低分子肝素，两者交叉至少

3、4日后才可停用肝素类（维持INR于治疗范围两日以上），以便停肝素后华法林能达到有效抗栓水平。（二）影响INR的因素延长凝血酶原时间，升高INR值的疾病血液恶病质、肿瘤、发热、甲亢、胶原血管病、肝脏疾病、营养不良、充血性心力衰竭、传染性肝炎、腹泻、黄疸、VK缺乏缩短凝血酶原时间，降低INR值的疾病水肿、高脂血症、遗传性华法林耐药、甲低、肾病综合征合并用药A类：阿司匹林、保泰松、甲灭酸、氯贝丁脂（安妥明）、磺胺类药、丙磺舒（与血浆蛋白的亲和力比华法林强，使游离的华法林增多，抗凝作用增强）B类：氯霉素、别嘌呤醇、单氨氧化酶抑制药、甲硝唑（灭滴灵）、西米替丁抑制肝脏微粒体酶，（使华法林的

4、代谢降低而增效）；C类：阿奇霉素、红霉素、克拉霉素（甲红霉素）、强力霉素、头孢类、萘啶酸、环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、液体石蜡（减少VK吸收和影响凝血酶原合成）D类：奎尼丁、左旋甲状腺素、苯乙双胍（促使华法林与受体结合）E类：水杨酸类、扑热息痛、氯丙嗪、苯海拉明（干扰血小板功能，使抗凝作用更明显）F类：链激酶、尿激酶、肝素（具有溶栓或抗凝作用）A类：制酸药、导泻药、灰黄霉素B类：安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥、利福平、格鲁米特（导眼能）、甲丙氨酯（安宁，眠尔通）C类：口服避孕药、雌激素、VK、A类:抑制华法林的吸收；B类:增加肝内微粒体酶

5、的合成；C类:促进凝血因子II、VII、IX、X的合成。减弱华法林抗凝作用的部分药物可能影响华法林抗凝作用的部分中药增强作用：丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行减弱作用：地榆、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、槐角、刺儿菜抗凝治疗的适应证（一）房颤阵发性房颤发生血栓栓塞的风险也是增加的，是否应用华法林应该主要取决于病人是否存在引起血栓栓塞的其他危险因素。瓣膜病性房颤瓣膜病（尤其二尖瓣狭窄）如果合并房颤或者已经发生了脑栓塞，或者超声心动图发现左房直径明显增大（

6、>55mm），应长期口服华法林，维持INR于2.0～3.0，否则口服阿司匹林。窦性心律的二尖瓣狭窄者，有1次或多次器官栓塞史者，应长期抗凝（INR2.0－3.0）非瓣膜病性房颤高危：（年卒中率>6％）:中风或血栓前状态；年龄>65岁；高血压；糖尿病；冠状动脉疾病；超声示中重度左室功能不全。(2003ACC/AHA/ESC华法林指南)中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组高危：既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据中危：年龄65~75岁，不伴危险因素；年龄＜65岁伴有糖尿病，

7、高血压或血管病变。低危：年龄＜65岁，不伴有中危或高危因素建议中国房颤患者华法林抗凝治疗的目标INR在2.0∼3.0ACC/AHA/ESC2006房颤指南房颤患者低强度抗凝治疗（INR2.0-3.0）中发生缺血性卒中或系统栓塞，应该增加抗凝强度最大目标值（3.0-3.5），而不是加用抗血小板药物。（ACC/AHA/ESC2006房颤指南IIbC）（二）深静脉血栓的预防有效预防髋外科手术和妇产科术后的静脉血栓（INR2.0-3.0）；极低固定剂量（1mg/d，INR1.5）可预防导