特殊房颤抗凝教学教案.ppt

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1、特殊房颤抗凝蔡琳成都市第三人民医院成都市心血管病研究所房颤是一种高发疾病1–6----欧美的房颤患病率在1-2％在美国，大约有230万房颤患者，在欧洲为450万1,7在中国，房颤患病率男1.4%，女0.7%8，总共约800万人1.Goetal.JAMA2001;2.Heeringaetal.EurHeartJ2006;3.Frostetal.IntJCardiol2005;4.DeWildeetal.Heart2006;5.Miyasakaetal.Circulation2006;6.Zhou

2、&Hou.JEpidemiol2008;7.Fusteretal.Circulation2006,8:ChienetalIntJCardiol2008房颤的患病率岁房颤患病率（%）NEnglJMed1969;281:555).LAA小血栓（5mm）　　　　血栓致脑栓塞房颤的危害－－中风/系统栓塞与普通人群患者相比：栓塞率非瓣膜病房颤：5倍瓣膜病房颤：17倍栓塞率/年60～70％房颤的危害－－中风/系统栓塞1.DulliDA,etal.Neuroepidemiology2003;22:118-123

3、.2.LinHJ,etal.Stroke1996;27:1760-1764.患者百分比(%)临床残疾16040050302010严重的四肢无力卧床不起P<0.005P<0.0005致命性卒中(%)卒中后30天死亡率230200251510房颤相关性卒中(N=103)非房颤相关性卒中(N=398)P<0.048非房颤相关性卒中(N=845)房颤相关性卒中(N=216)房颤相关性卒中与高致残率和高死亡率相关*2012ESC指南---抗凝药物(NOAC)的选择策略是房颤瓣膜性房颤*年龄<65岁、孤立性房颤

4、(包括女性)评估卒中风险（CHA2DS2-VASc评分）评估出血风险(HAS-BLED评分)结合患者的特征无抗栓治疗口服抗凝治疗新型口服抗凝药VKA01否(如：非瓣膜性)是否≥2房颤患者抗凝治疗中的特殊问题合并脑卒中合并急性冠脉综合症合并肾功能不全肥厚型心肌病合并脑卒中---明确原因对于无明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否有房颤对于房颤患者一定要采用CHADS2或CHA2DS2-VASc方案进行卒中风险评估，以确定是否需要抗凝药物治

5、疗2014AHA/ASA卒中二级预防指南合并脑卒中—抗凝药的选用阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班与达比加群均可用于预防卒中复发非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物2014AHA/ASA卒中二级预防指南合并脑卒中—抗凝药的选用伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0

6、。应用华法林监测：开始每周一次，稳定后每月一次合并脑卒中—抗血小板药物缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物合并冠状动脉疾病（特别是急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物过程中需要加强出血风险的评估合并脑卒中---抗血小板药物伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的2014AHA/ASA卒中二级预防指南合并脑卒中---抗凝时间多数伴有

7、房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗：TIA的患者，1天后小面积，非致残的卒中，3天后大面积梗塞，2周以后若患者出血风险较高，在14天之后再启动口服抗凝药物治疗：大面积脑梗死出血性转化出血倾向未予控制的高血压合并脑卒中---低分子肝素桥接需暂停口服抗凝药物，推荐用低分子肝素桥接，但需评估血栓栓塞与出血风险低分子肝素桥接治疗指证：在血栓栓塞事件风险显著增高：CHADS2评分≥5既往3个月内发生缺血性卒中或TIA风湿性心脏瓣膜病合并脑卒中---左心耳封堵PROTECTAF研究：使

8、用WATCHMAN设备进行左心耳封堵可能使部分卒中高危且不适于抗凝药物治疗的患者获益。对此尚需更多的研究论证。伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，应用WATCHMAN设备进行左心耳封堵的价值尚不明确房颤患者抗凝治疗中的特殊问题合并脑卒中合并急性冠脉综合症合并肾功能不全肥厚型心肌病合并ACS—发生率高ACS合并房颤发生率高（10%-20%），随年龄和严重程度的增加升高ACS需要双联抗血小板，合并房颤需要加用华法林合并ACS—必要时三联长程房颤、或CHA2DS2-VASc是