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1、特殊人群房颤的抗凝治疗吴书林广东省心血管病研究所广东省人民医院危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年龄65－74岁1性别（女性）1总分92010及2012ESC房颤指南更新血栓风险评分更新——CHA2DS2-VASc评分新增原CHADS2评分标准为1分总分从CHADS2中6分增加到9分2012年ESC指南仅推荐CHA2DS2-VASc方案强调界定“真正低危”患者优先推荐NOAC特殊人群房颤高龄急性冠脉综合征肾功能不全特殊人群房颤抗凝治疗出血风险高抗凝治疗需谨慎权衡栓
2、塞及出血风险一.高龄--年龄越大，房颤发病率越高!0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年龄[岁]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1994男性(n=13358)女性(n=15521)30-3940-4950-5960-69Overall70-79≥80Rateper100年龄[岁]中国房颤流行病学研究WolfPAetal.Stroke.1996;22:983-988房颤卒中和年龄的关系---Framingham研究年龄(岁)有房颤卒中（%） 卒中归因
3、于房颤（%）美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版对房颤患者的抗栓治疗推荐YouJY,etal.Chest.2012;141;e531S–e575S*目标范围是国际标准化比值：2.0~3.0患者特征抗栓治疗推荐低危卒中风险(CHADS2=0)无抗栓治疗(优于抗栓治疗)阿司匹林75mg~·325mg（优于口服抗凝药物或阿司匹林+氯吡格雷）中危卒中风险(CHADS2=1)口服抗凝药物(优于阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷)不抗凝，阿司匹林+氯吡格雷优于阿司匹林高危卒中风险(CHADS2≥2)口服抗凝药物(优于无治疗、阿司匹林和阿司匹林+氯
4、吡格雷)高龄不伴其它危险因素优选抗凝高危因素：卒中史、TIA、栓塞，风湿性二尖瓣狭窄中危因素：≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74岁、冠心病Circulation,2013,127(18):1916-1926无危险因素：ASA（IIbC）；华法林（IIIC）1个中危因素：ASA或华法林（IIaA）≥1个低危因素：ASA或华法林（IIaB）1个高危或>1个中危因素:华法林（IA）Circulation,2013,127(18):1916-1926高龄不伴其他危险因素可选择ASA或华法林欧美三大指
5、南房颤抗栓推荐存在差异2012ESC指南采用CHA2DS2-VASc评分，高龄评分2分，等同于卒中/TIA/血栓栓塞，推荐OAC。（ASA无地位）2012年ACCP指南采用CHADS2评分，高龄评分1分，仅有高龄危险因素，优选OAC，其次双联抗血小板，最后ASA。2013年ACCF/AHA指南沿用高中低危险因素分层，仅有高龄危险因素，可选择ASA或OAC。（ASA仍有地位）存在差异原因：循证医学证据不足大多数临床研究不纳入高龄患者关于房颤患者口服抗凝药物与不抗凝对比研究的荟萃分析（AguilarMI，etal.CochraneDa
6、tabaseSystRev2005;2:CD001927）平均年龄69岁关于房颤患者口服抗凝药物与阿司匹林对比研究的荟萃分析（VanWalravenC,JAMA2002;288:2441–48）平均年龄72岁指南中关于高龄患者的抗凝治疗依据仍不十分明确影响老年患者华法林应用的因素老年患者肝功能减低,需要较小剂量的华法林老年人多合并低体重,心力衰竭,肾功能不全急性疾病期间血浆白蛋白水平变化明显老年患者记忆力减退,痴呆发病率增加,服药依从性下降,可能发生过量服用华法林的现象老年人合并用药多,特别是非甾体类抗炎药物应用可增加华法林的抗凝
7、效果老年人行动不便不能按医嘱定期监测INR老年人咀嚼能力下降,饮食结构中绿色蔬菜等富含维生素K的食物摄入量减少,也造成了老年人对华法林相对敏感老年人易发生摔倒,增加了应用华法林的风险影响老年患者华法林应用的因素高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素,同时也是应用华法林抗凝出血的独立危险因素二.急性冠脉综合征合并房颤2～21%ACS合并房颤，多见于老年心衰、左室功能不全患者ACS合并房颤，死亡及卒中风险增加目前对ACS合并房颤的抗栓推荐多是共识，循证医学证据尚不充分EurHeartJ,2010,31(19):2369-2429AF
8、+CAD抗栓治疗CHADS2=0，双联抗血小板CHADS2≥1，三联治疗1-6月后，OAC联合一种抗血小板药物至1年权衡卒中、支架内血栓及出血风险ThrombHaemost,2011,106(4):572-584房颤合并支架植入CHADS2评分≥2
