妊娠合并内科疾病田丽槟.ppt

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1、第十七章妊娠合并内科疾病武汉科技大学华润武钢总医院妇产科教研室田丽槟1心血管系统疾病2前言孕产妇四大死因：产科出血※妊娠合并心脏病※（morbidity1.06％；各国为1-4%，mortality0.73％）产褥感染妊娠期高血压疾病3妊娠合并心脏病妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿、孕妇的影响诊断处置防治进展45二、妊娠及分娩对心脏病影响72h前后负荷右向左分流妊娠期前负荷分娩期产褥期前负荷血容量组织间液妊娠期6w32~34w心脏移位血容量增加30%~45%早孕排出量增加晚孕心率增快分娩期宫缩屏气分娩后腹压骤降肺循环阻力升高外周循环阻力升高子宫血液回流25

2、0~500ml/宫缩内脏血液回流增加子宫血液回流回心血量增加产褥期子宫复旧组液织回间流回心血量增加妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠期血容量增加心博出量增加心脏位置发生改变分娩期耗氧量↑——子宫收缩、血压↑回心血量↑肺动脉压力↑胎盘循环突然中断，腹压↓↓产褥期子宫收缩、组织间潴留的液体回心，3日内心脏负担仍较重10妊娠合并心脏病的种类先心病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病贫血性心脏病围生期心肌病等11先天性心脏病左→右分流性先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭无分流性先心病肺动脉口狭窄（预后可）主动脉缩窄（差，死亡率3.5-9%）马方综合征（Marf

3、an死亡率4-50%）右→左分流性先心病（死亡率30-50%）12风湿性心脏病二尖瓣狭窄(mitralvalvestenosis,MS,MVS)：妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺循环血量↑，MVS造成左心房的压力↑，PVP↑，急性肺水肿二尖瓣关闭不全(mitralinsufficiency,MI)：单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥13风湿性心脏病主动脉瓣狭窄(aorticvalvestenosis,AS,AVS)：重型可发生肺水肿和低排量性HF主动脉瓣关闭不全(aorticinsufficiency,AI)：重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎(bac

4、terialendocarditis,BE)14妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF。15易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要；病因消除后多能恢复。妊娠期高血压疾病性心脏病16围生期心肌病(peripartumcardiomyopathy,PPCM)既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病(dilatedcardiomyopathy)；临床

5、：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；心脏扩大，心缩力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常;一部分因HF、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。17心肌炎常为病毒感染后1-3周出现乏力、心悸、呼吸困难、心前区不适。心脏增大、持续心动过速、心电图ST段及T波异常。急性心肌炎患者控制良好，可以密切监视继续妊娠病原学检查和心肌酶谱可协助诊断，一部分患者慢性病，表现为扩张性心肌病，心功能受损严重者，发生HF可能性高。18妊娠合并心脏病对胎儿的影响心功能控制不良者影响胎儿发育，流产、早产、死胎、IUGR、胎儿窘迫、新生儿窒息明显升高抗心脏病药物对胎儿的

6、潜在毒性先天性心脏病的遗传性19诊断病史症状体征辅助检查20病史及症状既往有心脏病史，或风湿热病史。妊娠前有心悸、气急、或心力衰竭病史。劳力性呼吸困难或经常夜间端坐呼吸，咯血，胸闷等。发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。21体征及辅助检查舒张期杂音(DM)或Ⅲ级以上收缩期杂音(SM)；严重心率失常，心房颤动、扑动，ⅢºAVB、舒张期奔马律(diastolicgallop,DG)；X-ray：心界扩大；ECG：心肌受累、心律失常；UCG22心功能代偿分级（NYHA分级）根据患者主观症状分Ⅰ～Ⅳ级Ⅰ级：一般活动无受限Ⅱ级：一般活动稍受限Ⅲ级：一般活动明显受限Ⅳ级：失代偿、不能

7、进行任何活动根据客观检查分A～D级A级：无心血管病的客观依据B级：客观上属轻度心血管病患者C级：属中度心血管病者D级：属重度心血管病者23并发症心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞24早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸气短休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。夜间阵发性呼吸困难(nocturnalparoxysmaldyspnea)肺底出现持续性湿啰音89.8%的心衰有诱因：肺部感染，贫血，肺动脉高压，过度劳累，极度的情绪变化，高血压，蛋白质缺乏，房颤，输液过快过多。25处理妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机可