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1、一期前后路手术治疗复杂性脊髓型颈椎病临床探究【摘要】目的探讨复杂性脊髓型颈椎病采取一期前后路手术治疗的临床效果。方法自2006年1月至2009年10月采用一期后路单开门及前路减压椎间植骨钛板固定术治疗复杂性脊髓型颈椎病19例。结果术后随访6-36个月,平均18个月，植骨融合率为100%,椎间隙高度与颈椎生理弯曲恢复；JOA评分优良率79%o结论对复杂性的脊髓型颈椎病，一期前后路手术减压彻底，颈脊髓功能改善良好。【关键词】脊髓型颈椎病；前后路；手术治疗脊髓型颈椎病是临床常见的一种疾病，手术治疗已成为广大学者的共识，但选择何种手术，尚存在争议，特别是对于复杂性的脊髓型颈椎病即存在广泛的颈
2、椎管狭窄，前方又有巨大的压迫，单纯前后路手术难以获得充分的减压。自2006年1月至2009年10月我们采用一期前后路手术治疗
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4、复杂性脊髓型颈椎病19例，效果满意，现总结分析如下。1资料1.1一般资料19例中男13例•女6例，年龄41~70岁，平均53.3岁。病程3-16个月，平均9.1个月。所有患者均表现有颈脊髓传导功能障碍，伴有不同程度四肢麻木发紧、踩棉感，双手不灵活，肌张力增高、腱反射活跃及病理反射(+),7例有躯干束带感，5例有括约肌功能障碍，3例表现为不全瘫，行走困难。1.2影像学检查术前行颈椎正侧位及动力位X线片、CT及MRI检查。侧位X线片测量显示单纯发育性颈椎管狭窄
5、9例,Pavlov指数0.52-0.74,平均(0.58±0.05),CT测量椎管矢状径均75%为优。50%~74%为良。25%~49%为可。改善率＜25%为差。随访结果：优8例，良7例，可2例，差2例；优良率达79%O3讨论对于脊髓型颈椎病目前大多数学者均主张一旦确诊,尽早手术治疗，手术目的是扩大椎管容积,解除脊髓压迫，重
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7、新建立符合生物力学特性的脊柱的稳定性。而脊髓型颈椎病前后路选择多年以来一直存在争议，一般认为压迫来自脊髓前方，以1-2个节段为主的宜行前路减压；多节段压迫、后纵韧带骨化的宜行后路减压。而对于存在着广泛的颈椎管狭窄，前方又有巨大的间盘突出或椎体后缘增生压迫的患
8、者是选择单纯前路、单纯后路，还是前路加后路手术，是一期还是分期手术目前学术上也存在不同观点。多数学者主张后路减压，虽然远期疗效较好，但因前方致压物仍然压迫脊髓，存在恢复速度较慢、个别病例恶化的问题。也有学者主张前路减压・虽然近期症状改善迅速，但是远期疗效却因相邻节段继发性退变而受到影响。贾连顺等[3]采用前路手术治疗185例CSM患者，术后6个月-2年内有28例再次手术，其中23例合并发育性颈椎管狭窄,二期行颈后路手术。有学者主张可行分期手术，术后可以观察患者恢复情况从而决定是否再行前路或后路手术，但这样患者不仅要经历二次手术及麻醉的风险，而且脊髓因为减压不充分、长期受压可能发生不可
9、逆性损害[4],使患者失去最佳治疗时机，影响治疗效果，且住院时间和费用都会增加。但随着麻醉技术和手术经验的丰富以及围手术期管理和监护水平的提高，通过一期前后路减压内固定手术完成复杂颈椎疾病的治疗已成为可能[5,6]□后路单开门椎管扩大成形减压属于联合减压，通过扩大椎管使脊髓后方直接减压，同时使脊髓后移实现前方间接减
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13、压。其原理是利用颈椎生理前凸与脊髓形成的“弓背弓弦”原理，当后路减压后脊髓向着张力小的后方移动，从而避开前方的压迫。但这种减压方式对前方压迫来说是有限的，当前方致压物过大的情况下，单纯颈椎管扩大成形术后难以获得满意的疗效。从理论上讲,脊髓可以向后退让的最大距离约
14、为椎管矢状径的50%[2]o当椎管狭窄合并前方致压物侵占椎管250%时•即使后路减压可以使脊髓最大限度地后移,
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16、但仍不足以完全避开前方的致压物，脊髓压迫仍然存在。对于这种情况，目前很多学者采取前后路一期手术治疗。实施一期前后路手术应具备以下条件：①患者脊髓型颈椎病诊断明确，全身情况良好，无严重内科疾患，能耐受该手术；②存在广泛的颈椎管狭窄；③影像学上显示有脊髓前方有显著突出的椎间盘或骨赘，椎管侵占率250%;③来自前方的主要压迫虽未达到50%，但压迫节段位置位于颈椎两端(如C3-4,C6-7)，预计单纯后路手术脊髓难以向后充分退让。该手术具有以下优点：①可以解除脊髓前后方双向压迫
17、，减压充分彻底，并可降低单纯前路手术脊髓损伤的风险和减少单纯后路手术的神经根麻痹;②前路手术应用钛板固定，可有效维持颈椎的生理弯曲，重建颈椎的稳定性，有利于患者早期功能锻炼;③后路单开门手术中应用侧块螺钉悬吊棘突，避免了对小关节囊的刺激.可减少轴性症状，可提供“刚性”门轴固定，早期活动，防止“再关门”现象，便于颈椎早期功能锻炼，有利于减少术后颈部僵硬、疼痛现象[7];④术中利用切除的C6.7棘突作为前路植骨，不用另外取自体骼骨块，避免了酸骨取骨并发症的发生
