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新生儿室1例液体渗漏的PDCA循环分析.ppt

新生儿室1例液体渗漏的PDCA循环分析.ppt

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1、一例液体渗漏的PDCA循环分析案例回顾7月17日，新生儿病室，N班护士接班时发现：6床、**之女，头部液体渗漏致穿刺部位周围皮肤肿胀约3cm×4cm,立即拔出留置针后发现穿刺点有一0.5cm×1cm水泡。当班护士立即更换手背重新穿刺输液，并给予酚妥拉明湿敷等相应应急处理。事件调查What:液体渗漏When:7月17日夜班12点Where:新生儿室Who:P班护士How:液体输注过程中发生渗漏后续处理:发生渗漏后，未报告，按药物外渗流程作应急处理。鱼骨图分析找真因找到真因标准化！

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