最新 严重胸部创伤小儿麻醉.ppt

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1、最新严重胸部创伤小儿麻醉患儿，男，5岁。体重约16kg，身高约105cm，主因车祸伤后气促、疼痛、意识模糊约3h入院。患者于约3h前被车自胸部轧过，出现胸闷、心悸、呼吸困难，就诊于当地县医院，查头、胸、腹部CT示：头、腹未见明显异常；双肺挫伤，左侧血气胸。给予胸腔穿刺术及闭式引流术。为行进一步诊治急转入我院心胸外科。入我院时，BP90/54mmHg,P127次/min，R39次/min。神志模糊，烦躁不安，呼吸急促。前胸部可见瘀斑，左胸引流管通畅，持续大量气体逸出，左肺呼吸音弱，双肺可闻及湿性暇音。我院胸部CT示：双肺挫伤，左侧血气胸，左侧肋骨骨折，左侧胸腹壁皮下积气。患儿凌

2、晨1：00入院，积极术前准备，于1：30入手术室，常规心电监测，左挠动脉穿刺有创测压，BP90/50mmHg，P130次/min，R37次/min，SpO2 :58%~62%，给予面罩吸氧，增加吸氧浓度后稍好转，可达90%。快速诱导气管插管，气管插管后，正压手控通气，加PEEP 5mmHg，SpO2仍维持在70%~80%，此时动脉血气分析示：pH值7.08，PCO2 75mmHg，PO2 57mmHg，Hct28.0%，Hb90g/L，BE-8.9mmol/L，SO275.6%，闭式引流瓶内冒出大量气泡，考虑存在支气管裂伤。紧急开胸，开胸探查结果，左肺下叶背段根部挫裂伤，细支

3、气管断裂，这时麻醉机械通气该怎么进行改为高频喷射通气，驱动压0.15KPa，频率40次/min，碳酸氢钠20ml静脉输入，SPO2可达98%~99%。于3：16分测得动脉血气：pH值7.44，PCO2 29mmHg，PO2 93mmHg，Hct23.0%，Hb74g/L，BE-5.4mmol/L，SO2 97.7%。为患儿实施左肺上叶挫裂伤修补，左肺下叶楔形切除，左肺细支气管断裂缝扎术。手术历时2h，共补液620ml，输血600 ml。术毕出手术室时SPO2 96%。6：30进入ICU后呼吸机容量控制辅助通气，达不到满意的脉搏氧饱和度。又改为高频喷射通气，持续至12：00。后

4、采用呼吸机容量控制辅助通气，于术后第3天拔除气管导管，患儿清醒，吸空气血气分析满意。讨论本例胸外伤小儿，出现严重的低氧血症，细支气管断裂是其主要原因，但不可排除胸部受到挤压时，右心房压高于左心房压致使卵圆孔出现裂隙，右向左分流加重缺氧。麻醉中及术后ICU病房中采用高频喷射通气，保证了患儿的氧供，迅速改善低氧血症，最终抢救成功高频通气高频通气法（highfrequencyventilation，HFV）采用明显高于生理呼吸次数的频率，以极低的潮气量进行通气。高频通气法适用症：1.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭的主要改变为低氧血症，高频通气可向患者送入较大量的新鲜空气，具有较好的纠正低

5、氧血症的作用。但多年的研究发现，高频通气对急性呼吸衰竭的治疗价值与常规机械通气基本一致，在某些方面尚有不足之处。亦有文献报道，对于无严重CO2潴留的慢性呼吸衰竭亦可考虑使用高频通气。2.支气管胸膜瘘对于存在支气管胸膜瘘的气胸患者，常规机械通气引起气道内压力增加，将影响胸膜裂口的愈合，并增加胸膜裂口的气体逸出。高频通气以较低的气道驱动压将气体送入气道，可成功地治疗该类病例，但亦有文献报道该类患者使用高频通气后血气分析结果恶化。3.支气管镜检查或上气道手术高频通气不需要封闭气道，故可使用于支气管镜检查或上气道手术时，具有提高氧分压的效果，增加支气管镜检查和上呼吸道手术的安全性。4

6、.撤离呼吸机文献报道，对于常规机械通气撤离较为困难的患者，采用高频通气后，多数患者可成功地撤离呼吸机。禁忌证1.术前全面体检，掌握患者身体情况。向患者及家属介绍治疗的目的、方法，取得合作。2.器械和物品准备：检查并备齐所需的特殊物品，如高频通气机、灭菌的硅胶管和吸痰管等。高频通气是一种采用正常呼吸频率4倍以上的通气频率、接近或低于解剖死腔气量的潮气量的通气技术。根据通气原理的差异，高频通气可分为三种不同的类型，即高频正压通气、高频喷射通气和高频振荡通气。1.高频正压通气（highfrequencypositivepressureventilation，HFPPV）目前HFPP

7、V多采用气阀法，即以高频气动阀控制气流，定时将气体送入吸气管内。通常选用的通气频率为60～120次/min（1～2Hz），潮气量为3～5ml/kg，吸气与呼气时间比<0.3。2.高频喷射通气（highfrequencyjetventilation，HFJV）采用高压气源，以喷射方式将气体从一细孔导管送入气道。通常选用的气源压力为103.4～344.7kPa，通气频率为120～300次/min（2～5Hz），潮气量2～5ml/kg。3.高频振荡通气（highfrequencyoscillation，HFO