《严重创伤病人的麻醉》.ppt

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1、柯昌斌十堰市太和医院麻醉疼痛研究所麻醉科第三十一章严重创伤病人的麻醉创伤病人的特点:复杂、变化快麻醉风险极大由于严重创伤使病人生命，系统与器官代偿功能消耗殆尽、生命垂危，对麻醉的耐受差对麻醉要求高技术、药物、方法早期外科治疗是挽救生命的唯一有效措施对病情严重程度进行评估术前采取相应治疗措施选用病人能承受的麻醉术和麻醉药麻醉全程必要的监测及其处理积极防治术后并发症麻醉处理原则第一节严重创伤病人的病情评估与病情特点一、病情严重程度的评估（一）为什么要进行评估？严重创伤病人由于损伤、疼痛、出血、休克、酸中毒、感染等因素的刺激、诱发神经内分泌反应，同时激活免疫和凝血等系统，引起机体代谢和器官功能的

2、改变，造成机体内环境平衡失调，增加并发症，可加重病情，甚至导致死亡。1.根据严重创伤病人的病情特点评估1)病情紧急；大出血，休克2)病情严重：复合外伤（肝脾破裂、骨折）重型脑伤3)病情复杂：年龄、并存疾病、病史不详（二）如何评估？1）ASA(AmericanSocietyofAnesthetists)分级2）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型（GCS）3）创伤评分（TS）4）CRAMS评分5）严重创伤病人生命器官功能不全的评估2.评估方法1)ASA评估分级Ⅰ级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。0.06%-0.08%；Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全0.27%0.40%；Ⅲ

3、级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动1.82%-4.30%；Ⅳ级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁7.80%-23.0%；Ⅴ级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.40%-50.7%；Ⅵ级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术分级标准围术期死亡率2)闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型格拉斯哥昏迷记分法（GCS）：进行伤情分型是根据病人睁眼、语言、运动三个方面的能力进行记分昏迷的标准：昏迷记分法（GCS）不能睁眼轻型：13-15分，意识障碍<20min不能说出可以理解的语言；中型：9-12分，意识障碍20min-6h不能按指令去作重型：3-8分，昏迷>6

4、h（排除药物，酗酒等因素）3）创伤评分（TS）TS=A+B+C+D+ETS=14-16存活>96%A（昏迷评分）TS=1-3存活<96%B（呼吸频率）TS<12为重伤C（呼吸困难）D（收缩血压）E（毛细血管再充盈）从生理学的角度来评价损伤严重性的数字分级方法。以估计伤员的创伤严重程度。4）CRAMS评分C循环(Circulation)R呼吸(Respiration)A胸腹部(Thoraxandabdomen)M运动(Motor)S语言(Speak)总分10分分值受伤程度死亡率≥7轻度0.15%≦6重度62%5）严重创伤病人生命器官功能不全的评估(1)心脏功能估计级别屏气试验临床表现临床意义

5、麻醉耐受力Ⅰ级>30S能耐受日常体力心功能正常良好活动Ⅱ级20-30S日常体力活动心功能较差(代偿)较好不适,自限Ⅲ级10-20S轻体力活动明显心功能不全较差不适,(心悸、气促)Ⅳ级10S以内静态感心累、心功能衰竭极差气促、端坐呼吸、不能平静、心动过速已并存的肺部疾病、术后可能并发肺功能不全对术前呼吸困难程度超过Ⅱ度者，有合并症者，警惕术后并发肺功能不全(2）肺功能估计*测胸腔周径：令病人深吸气和深呼气后分别测定胸腔周径，两周径之差>4cm，提示无严重肺部疾病*吹火柴试验*吹气试验床旁测试方法呼吸困难程度分级分级依据0无呼吸困难Ⅰ可以远走，但易疲劳、不愿步行Ⅱ步行距离受限，走一段路需停下休

6、息Ⅲ短距离走动即出现呼吸困难Ⅳ静息时也出现呼吸困难Prothrombintime,PT显著延长Thrombintime,TT显著延长Partialthromoplastin,PTT显著延长Fibrinogen,Fg显著减少Bloodplateletcount,BPC显著减少(3）肝功能估计提示弥漫性血管内凝血(DIC)和纤维旦白溶解，肝坏死，禁忌手术。正常肾血流量为心排血量的1/4，严重创伤、失血、低血容量使肾血流量明显减少肾过滤率减少30-50%，肾组织可发生广泛缺血甚至血流灌注停止、发生急性肾功能衰竭，致患者无尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周围血管灌注良好。(4）肾功能估计肾功能损害

7、程度分级测定项目正常值轻度中度重度24h内生肌80-10051-8021-50<20酐清除率(ml/min)血尿素氮1.79-7.147.5-14.2814.64-2525.3-35.7(mmol/l)严重创伤病人可因大失血导致低血容量甚至休克。对于失血量、失液量的估计以及补充血容量是严重创伤病人术前、术中及术后处理的重点问题之一(5）失血量的估计二、严重创伤病人的病情特点1)病情紧急；大出血，休克2)病情严重：复合外伤