血酮监测专家共识.ppt

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1、中国糖尿病血酮监测专家共识（2014年，中华医学会内分泌学分会）丽水市人民医院陈日秋主任医师前言糖尿病已成为目前最常见的慢性病之一,糖尿病酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科的最常见急症,若未能及时合理救治死亡率较高。酮体监测是高血糖危象诊疗的重要一环,随着诊疗技术的发展,目前已有多种酮体监测方法,这些方法各有特点或局限性,医生需要结合临床情况更合理地运用酮体监测手段。一、酮体的生成与代谢酮体生成：正常人血液中酮体含量极少,当某种生理状态(如饥饿、禁食、严重的妊娠反应)导致体内糖供应障碍,或病理状态(如糖尿病)胰岛素

2、急剧缺乏而使体内糖利用障碍时,脂肪酸就成为主要供能物质,可在肝脏内大量氧化生成大量酮体。酮体在肝内生成后经血液转运至肝外组织(如心、脑、肌肉)利用,而肝细胞因缺乏相关的酶其自身不能利用酮体。（肝内酮体生成＞肝外组织利用→酮血症和酮尿症→酮症酸中毒）一般情况下血酮体中β-羟丁酸约占酮体总量的70%，乙酰乙酸占28%,丙酮占2%,而这一比例在疾病的演变过程中有所变化。（临床上检测β-羟丁酸水平更为重要）在DKA早期或缺氧严重：乙酰乙酸转化为β-羟丁酸,从而使β-羟丁酸/乙酰乙酸比值从正常的2~3：1提高到16：1。给

3、予补液及小剂量胰岛素治疗：β-羟丁酸被氧化成乙酰乙酸,β-羟丁酸/乙酰乙酸比值下降,酮体水平整体下降。二、酮体检测的原理尿酮检测：硝普盐法,检测酮体中乙酰乙酸和丙酮的浓度（定性或半定量）。不足：无法检测酮症时浓度最高、且与病情平行的β-羟丁酸水平,且结果只能定性或半定量显示。血酮检测:β-羟丁酸脱氢酶法,直接针对β-羟丁酸水平进行检测,反应产物可通过以下方法测定:(1)分光光度法,可进行定量测定,多在检验科生化分析仪上使用;(2)电化学法,可进行定量测定,多在床旁检测技术(POCT)血酮检测试纸上使用,如血酮试纸

4、。三、糖尿病患者血酮监测的临床意义酮症诊断：英国成人DKA指南和《中国高血糖危象诊断与治疗指南》将血酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性(即尿酮体检测++上)作为DKA诊断的三大重要标准之一,后者还建议随机血糖反复高于13.9mmol/L的患者进行床旁血酮检测,以筛查DK及DKA的状态。治疗监测与疗效评估:研究显示在尿酮转阴13h前,患者的血酮体水平已降至正常,故根据尿酮转阴调整胰岛素输注可能会延长患者住院治疗时间。（选择监测血酮更为准确）院外预防（血酮试纸或便携式血酮仪应用：方便，快速，接受度高）表2治疗监测指标及

5、治疗有效性评估1.若血酮≥3mmol/L,血糖>27mmol/L且下降<3mmol·L-1·h-1,则须每小时监测1次血酮及血糖。2.每小时监测1次血酮,如血酮下降速度≥0.5mmol·L-1·h-1,监测持续到酸中毒缓解后2d。若血酮下降速度<0.5mmol·L-1·h-1,应增加胰岛素的剂量(1U/h)直至血酮降至正常。3.若无法监测血酮,则监测静脉HCO-3浓度,血浆HCO-3上升的速度应达到≥3mmol·L-1·h-1,若上升速度小于上述目标值,应增加胰岛素剂量(1U/h),直至HCO-3浓度上升速度达到

6、目标值。4.当DKA患者的血糖≤11.1mmol/L,须补5%的葡萄糖并调整胰岛素给药速度以维持血糖值在8.3~11.1mmol/L之间。5.血酮值<0.3mmol/L,静脉血pH>7.3,同时患者可以进食,则转为皮下胰岛素治疗。四、血酮检测指标与其他生化指标的关系1.POCT血酮与血浆或血清血酮的关系:生化仪测得的血浆β-羟丁酸与血酮仪测得的毛细血管血β-羟丁酸有高度相关性,二者平均差值约为0.49mmol/L。2.血酮与尿酮的关系：尿酮与血酮有一定相关性,但并不呈线性关系。（尿酮有滞后性）五、血酮监测的临床适

7、应证糖尿病患者存在以下情况时应检测酮体:1.胰岛素治疗不当:未经治疗、中断胰岛素治疗或胰岛素用量不足的1型糖尿病;2.血糖控制不佳:随机血糖≥13.0mmol/L;3.重症感染4.严重应激5.药物:如糖皮质激素、苯乙双胍等;血酮监测的临床适应证6.特殊疾病:某些内分泌疾病,如库欣病、肢端肥大症及胰升糖素瘤等;7.妊娠期间:尤其在妊娠后半阶段常规检测;8.饥饿:长期饥饿,出现低血糖时;9.大量摄入葡萄糖:口服或静脉输入大量葡萄糖后;10.特殊体征:(1)多尿、口干、多饮加剧,尤其伴疲劳、食欲不振、视力模糊等不适时;

8、(2)发热、四肢无力等全身不适症状时;(3)恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状时;(4)深大呼吸,伴烂苹果气味等症状时;(5)注意力不集中、精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚,甚至谵妄、嗜睡或昏迷等。六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程诊断思路：对已知有糖尿病史的患者,存在DKA的常见诱因以及临床三大特征(明显脱水、酸中毒和意识障碍),诊断并不困难;经查血、尿糖及酮体后即可确诊。