小学生近视调查问卷.doc

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1、小学生近视调查问卷1．你有没有近视？A．有B。没有2．你的近视度数是多少？A．100度以下B。100－200度C。200－300度D。300－400E。400度以上3.您是怎样发现自己已近视的?A.学校体检.B.自己感觉.C.到医院验眼时发现.D.其他4．你有戴眼镜吗?A．有.B.没有.5.你是怎样近视的？(多选)A．看电视B。打电脑C。看书D。遗传E。其他_________6.你几岁开始近视?A.天生.B.6~12岁小学.C.13~15岁初中.D.高中7．你认为你近视的原因与学习负担过重有无关系？A有很大的关系B有一点关

2、系C没什么关系8．在学校有没有认真的做眼保健操？A有B有时有C没有9你觉得眼保健操有用吗?A.有.B.没有C.不知道10.你觉得近视对你影响大吗？A.一点点.B.很大影响.C.没有影响.11.你现在近视了,有后悔过吗?A.有.B.没有.C.没感觉.12.你平时有揉眼的习惯吗？A.有B.没有