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时间:2019-06-02
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1、三门峡市实验小学 小学生近视情况调查问卷调查员:胡锦业一·总纲1·活动名称:关于小学生近视问题的调查。2·活动目的:a为了解全校小学生的近视情况。b给小学生的老师,家长敲醒警钟。 3·活动主题:围绕“眼睛是心灵的窗户”,通过一系列对小学生的调查活动,了解他们:a近视的原因.b患近视后的不良症状。c换眼镜的频率。4·活动口号:“请听听我们眼镜一族的心声!”5·活动时间:在校时间6·活动地点:实验小学7·活动对象:全体小学生 8.活动形式:a问卷调查(见附录4)。b小组成员与小学生“一对一”交流。9·活动特色:可用表格,条形图的形式来简约直观的表示调查结
2、果。10·活动背景:据统计,我国的近视率已接近30%,全国小学生为22.78%,国内因高度近视致盲者已达30多万人,这一问题应该受到我们的密切关注。二、活动宣传1·方式a在校园张贴海报和进行广播。b手机和邮件方式联系老师和家长。2·主要目的:扩大本次调查活动的影响力,提高调查信度。同学:你好!我是关于小学生的近视情况调查组的成员,现在想就小学生的近视情况作以下调查,希望得到您的全力配合。谢谢!请您在认为合适的选项打“√”1.请问你在半年之内是否接受过同类访问:A.是(终止访问)B.不是(继续访问)2、你现在的视力是:左眼____右眼____3.你眼镜多少
3、度?A.不近视(终止访问)B.0-150C.150-250D.300-500E更高4.记录性别A.男B.女5.请问你的年龄是:A.岁以下(终止访问)B.5—9岁C.10——13岁D.13岁以上(终止访问)6.你戴的眼镜是A镜框眼镜B隐形眼镜7你喜欢的镜框形状(隐形眼镜佩戴者可不填写)A方形B圆形C椭圆形D其他8你喜欢的镜框颜色A黑色B白色C红色D蓝色E其他9.你的镜框价格是多少?A0-50元B50-100元C100-200元D200元以上10.你对现在佩戴的眼镜满意吗A满意B不满意11优点是________________________________
4、.12.缺点是________________________________.13你什么时候开始近视的?A幼儿园B一二年级C三四年级D五六年级14、你们班级中近视同学的人数有A.3个B.10个C.20个C.一半以上15.你是如何近视的?A、看电视过度B、坐姿不端C.其它16你近视几年了?A.一年以下B.五年以下C.其它17、每天作业做多长时间?A.2小时以内B.2—4小时C.4小时以上18、每天上网、看电视多长时间?A.2小时以内B.2—4小时C.4小时以上19、在校休息时间是否休息眼睛?A.是B.否20、是否滴抗疲劳眼药水?A.是B.否21是否认真做
5、眼保健操?A是B.否22你近视了会怎么办?A及时佩戴眼镜B到医院去治疗C无所谓23你使用近视矫正仪器吗?A经常用B偶尔C根本不用24近视会影响上课,进而影响学习吗?A根本不会B有时候会C会影响上课时的注意力25你觉得近视会让你苦恼吗?A根本不会B有时候会C很苦恼26你认为小学生近视的原因是(可多选)A遗传B读、写习惯不好C不注意用眼卫生D看书或看电视时间过长E其它27你认为现在预防近视切实可行的方法是_________________________________________.28你有什么能预防近视的小妙招与大家分享呢?______________
6、___________________________.感谢您的支持与配合!
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