小学生近视情况调查问卷

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1、三门峡市实验小学 小学生近视情况调查问卷调查员：胡锦业一·总纲1·活动名称：关于小学生近视问题的调查。2·活动目的：a为了解全校小学生的近视情况。b给小学生的老师，家长敲醒警钟。　　3·活动主题：围绕“眼睛是心灵的窗户”，通过一系列对小学生的调查活动，了解他们:a近视的原因.b患近视后的不良症状。c换眼镜的频率。4·活动口号:“请听听我们眼镜一族的心声！”5·活动时间：在校时间6·活动地点：实验小学7·活动对象：全体小学生　　8.活动形式：a问卷调查（见附录4）。b小组成员与小学生“一对一”交流。9·活动特色：可用表格，条形图的形式来简约直观的表示调查结

2、果。10·活动背景：据统计，我国的近视率已接近30%，全国小学生为22.78%，国内因高度近视致盲者已达30多万人，这一问题应该受到我们的密切关注。二、活动宣传1·方式a在校园张贴海报和进行广播。b手机和邮件方式联系老师和家长。2·主要目的：扩大本次调查活动的影响力，提高调查信度。同学：你好！我是关于小学生的近视情况调查组的成员，现在想就小学生的近视情况作以下调查，希望得到您的全力配合。谢谢！请您在认为合适的选项打“√”1.请问你在半年之内是否接受过同类访问：A.是（终止访问）B.不是（继续访问）2、你现在的视力是：左眼____右眼____3.你眼镜多少

3、度?A.不近视（终止访问）B.0-150C.150-250D.300-500E更高4.记录性别A.男B.女5.请问你的年龄是：A.岁以下（终止访问）B.5—9岁C.10——13岁D.13岁以上（终止访问）6.你戴的眼镜是A镜框眼镜B隐形眼镜7你喜欢的镜框形状(隐形眼镜佩戴者可不填写)A方形B圆形C椭圆形D其他8你喜欢的镜框颜色A黑色B白色C红色D蓝色E其他9.你的镜框价格是多少？A0-50元B50-100元C100-200元D200元以上10.你对现在佩戴的眼镜满意吗A满意B不满意11优点是________________________________

4、.12.缺点是________________________________.13你什么时候开始近视的？A幼儿园B一二年级C三四年级D五六年级14、你们班级中近视同学的人数有A.3个B.10个C.20个C.一半以上15.你是如何近视的?A、看电视过度B、坐姿不端C.其它16你近视几年了?A.一年以下B.五年以下C.其它17、每天作业做多长时间？A.2小时以内B.2—4小时C.4小时以上18、每天上网、看电视多长时间？A.2小时以内B.2—4小时C.4小时以上19、在校休息时间是否休息眼睛？A.是B.否20、是否滴抗疲劳眼药水？A.是B.否21是否认真做

5、眼保健操？A是B.否22你近视了会怎么办？A及时佩戴眼镜B到医院去治疗C无所谓23你使用近视矫正仪器吗？A经常用B偶尔C根本不用24近视会影响上课，进而影响学习吗？A根本不会B有时候会C会影响上课时的注意力25你觉得近视会让你苦恼吗？A根本不会B有时候会C很苦恼26你认为小学生近视的原因是（可多选）A遗传B读、写习惯不好C不注意用眼卫生D看书或看电视时间过长E其它27你认为现在预防近视切实可行的方法是_________________________________________.28你有什么能预防近视的小妙招与大家分享呢？______________

6、___________________________.感谢您的支持与配合！