冠心病二级预防的抗血小板治疗.doc

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1、李丹综述，苏立审校(重庆医科大学附属第二医院心血管内科，重庆400010)AntiplatelettherapyforsecondarypreventionofcoronaryarterydiseaseLIDan,SULi(DepartmentofCardiology,Thesecondaffiliatedhospitalofchongqingmedicaluniversity^Chongqing400010,China)摘要：抗血小板治疗作为冠心病二级预防的基石，与牛活方式干预、控制冠心病危险因素起着同等重要的作用。抗血小板药物对冠心病二级预防

2、拥有大量的临床循证医学证据，其主要包括：1、环氧化酶・1抑制剂：阿司匹林2、ADP依赖的P2Y12拈抗剂：氯毗格雷、普拉格雷、替格瑞洛。本文拟对H前临床丄常用的抗血小板药物在冠心病二级预防屮的应用作一综述。关键词：抗血小板；冠心病；二级预防Abstract:Antiplatclcttherapyrepresentsanimportantpillarforsecondarypreventionofcoronaryartcrydisease(CAD)alongwithlifestylemodificationandcontrolofcardiovas

3、cularriskfactors.Oralantiplateletagentsforsecondarypreventionincludethecyclo-oxygenase-1inhibitoraspirin,andtheADPdependentP2Y12inhibitorsclopidogrel,prasugrelandticagrelor.Inthisarticlewesummarisethecurrentlyavailableevidenceonchoiceofantiplateletagentsinvariousclinicalsetti

4、ngs.Keywords:antiplatelet；coronaryarterydisease；secondaryprevention在我国冠状动脉硬化性心脏病(简称“冠心病”)发病率和死亡率逐年增加。阿司匹林是冠心病二级预防治疗的基石，与氯毗格雷联合使稳定性冠脉疾病患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后的抗血小板治疗更加完善。与氯毗格雷相比较，普拉格雷和替格瑞洛可减少急性冠脉综合征(ACS)的缺血事件,但增加了出血风险。与氯毗格雷相比，普拉格雷能显著降低ST段抬高性心肌梗塞(STEMI)患者支架内血栓形成的风险，这一获益在合并糖尿病的患者屮表现

5、更明显；而替格瑞洛不增加冠脉旁路移植(CABG)相关出血风险，还可降低患者的死亡率。ACS患者不论使用何种类型支架，应尽量使用双联抗血小板治疗至少一年；稳定冠脉疾病患者选择药物支架治疗吋，现有数据表明使用抗血小板治疗超过6个月并无明显获益。III血小板的激活和聚集是对斑块破裂病理牛理应答的一部分。未控制的级联瀑布反应最终可导致冠状动脉部分或完全的闭塞，进而引起心肌缺血或坏死。[1]FI前用于冠心病二级预防的抗血小板药物作用于不同受体并影响血小板聚集的不同途径，从而为联合治疗提供合理的证据。冠状动脉疾病二级预防的主要抗血小板药物的作用机制、适应症、

6、禁忌症见表1。表1.不同抗血小板药物的特点。药物名称机制血小板抑制起效适应症禁忌症阿司匹林COX-1抑制30-40min1.稳定性冠脉1.活动性出血；剂疾病；2.对阿司匹林过2.ACS。敏；3.严重肝脏损害。氢氯毗格雷ADP受体30min后血小板1.稳定性冠脉疾1.活动性出血；P2Y12拮抗病；2.严重肝脏损剂抑制率5.8%2.ACSo害。普拉格雷ADP受体P2Y12拮抗齐I」30min后血小板ACS中PCT治疗者抑制率31%替格瑞洛ADP受体P2Y12拮抗剂30min后血小板ACS抑制率41%1•活动性出血；2.既往脑卒屮、TIA；3.严重肝脏

7、损害（Child-Pugh分级C级）。1.活动性出血；2.既往颅内出血；屮、重度肝脏损害；4.同强CYP3A4拮抗剂合用。0.98,P=0.76)和出血风险(HR1.18,P=0.20)[14]去卩未见明显减少。2.2.2氯毗格雷在CURE试验屮，未行血运重建大部分ACS患者(64%),联合氯毗格雷和阿司匹林治疗3・12个月的患者较安慰剂组相比，发牛心源性死亡、非致死性心肌梗塞和卒屮的风险更低(/?/?0.80,PV0.001)。[15]CURRENT-OASIS7试验30天随访结果显示，大剂量与标准剂量氯毗格雷在心源性死亡、心肌梗塞、卒屮风险无

8、显著差异(刃?0.94,宀0.30),但双倍剂量组较标准剂量人出血发牛率更高(M?1.24,20.01)。[13]双倍剂量氯毗格雷对采取