住院老年患者跌倒的根本原因分析与对策.doc

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1、?422?中国临床保健杂志2101年8月第14卷第4期CiCie1cAgs21,o1,04hnJ1nHah,uut01V14N.t.?临床研究？住院老年患者跌倒的根本原因分析与对策卢少萍，黄巧，徐永能，谢银均，张平优（广东省人民医院、广东省医学科学院、广东省老年医学研究所办公室，广州508）100［摘耍］冃的分析老年患者跌倒的原因，以探讨老年患者安全和老年病房风险管理的防范对策。方法应用根本原因分析法（C）20RA对09年1月至2100年12月老年患者跌倒22例进行调査分析。结果组织系统缺陷16例，7.3是患者跌倒的

2、根本原因，占27%,非系统因素6例,2・7占72%。结论更新管理理念，加强组织管理，建立并实施老年患者预防跌倒安全管理制度和跌倒管理的质量控制方法，才能从根源上预防和控制意外跌倒的发生，保障住院患者安全。［关键词］意外跌倒；住院病人;危险因素；老年人屮图分类号：43R7文献标识码：ADI1.99Jin17?9・010.3O：036/s.626021.403.s7长期以来，医疗活动常被视为医疗专业人员的个人责任，既往的护理安全管理模式，常将患者跌倒归咎丁患者本人及护理人员的个人安全行为与防范意识不强，却往往忽视了因为重

3、要的系统失课因素是否得到有效的控制，从而导致跌倒事件的再度重复发生［?］12［］3出近端原因。对每例跌倒患者采用鱼骨图分析找岀与跌倒事件最直接和关的原因，RA直接原因分按C为：设备设施、人、组织因素、环境因素及其他因素。（）3确定根本原因。找出与患者跌倒相关的组织及系统分类，从系统因子中筛选出根本原因、确认根本原因间的关系。（）4制定和执行改善措施，并评价改进后的效果。2结果根本原因分析结果显示，2例跌倒患者中，2组织系统原因（组织管理、教育培训、沟通因索、工作任务、环境设施）6例，7.3非系统因素61占27%；例，

4、2•7占72%。对存在组织系统缺陷的16例跌倒案例进行要因分析，多例跌倒事件是多环节因索影响的结果,其中组织管理因素12例，教育培训因素10例，沟通因素9例，工作任务因素7例，环境设施因素6例，患者因素5例，个人因素2例。3讨论31.组织管理缺陷及防范对策22例跌倒老年患者中，与组织系统缺陷有关的有16例，其中组织管理因素12例，占各要素的7%,5是要因的首位。分析主要原因是：病房系统的预防跌倒管理制度不完善，对老年人跌倒潜在的危险因素评估不全面及跌倒防范的护理安全管理措施未落实到位，对患者护理治疗的过程监控不力，这

5、些原因是引起患者跌倒的根木原因。因此,加强组织管理，强化系统安全建立是预防跌倒的主耍手段。老年病房应建立完善的预防跌倒的管理制度和跌倒管理的质量控制方法、跌倒应急处理预案。对高危跌倒风险患者，及时采取预防性护理措施，住院期间进行持续、动态的跌倒。鉴于此，们采用根本原因分析法我（C）对我所2RA2例老年患者跌倒事件分析其跌倒的根本原因，制定有效的防范对策，保障住院老年患者的安全。1资料与方法11・资料2009年1月至2100年12月在我所老年病房住院的老年患者跌倒22例，男性15例，女性7例，年龄699〜2岁，中位年龄

6、8.13岁，均有一对一的陪护工或家属，病房为单人单间病房。22例老年患者分别能自行、使用助行器行走或坐轮椅能活动者。有跌倒史者6例，所患疾病主要是高血压、脑梗死、老年痴呆、心力衰渴、心律失常、0D胃肠手CP、术后等。12.方法采用RA法，C将每一例患者跌倒视为一个事件进行研究，分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非限于个人执行上的检讨[]3。（）1成立调查小组收集资料。跌倒后一周内组织调查人员深入病房找相关人员（包括当班护士、患者及其陪护人员或其他冃击者）查了解患者跌倒的经调过、跌倒前患者的状态及跌倒后患者的情况

7、，了解病房设施、跌倒地点和时间、工作流程等问题。（）2找作者简介：卢少萍，副主任护师，？a：uhoij@16Emi1apga2.1sniemoAgs21,o1,04hnJ1nHah,uut01V14N.t•?432?风险评估、观察和护理，评估结果列入重点交接班内容。加强环节监控管理，保证各项预防措施落实到45位，能有效地降低跌倒发生率［?］。2：0〜：0,81%,生在晚间(00次日早±80)占6.8与6周玉兰［］研究资料相近。患者晩间跌倒发生时间与老年人习惯在此段时多在凌晨2点到清晨7点，间起床饮水、如厕、活动较多有

8、关，提示值班护士应增加巡视、多关注患者，及时提供帮助满足患者需求。35.环境设施因素与对策本组6例，占要因中3.%。主要存在问题是：75病房结构为单人单间，增加了护理难度，如护士查房时不能一冃了然，病房的门关上听不到其他房间患者的呼叫，增加了护理风险性。另一方面与本组患者跌倒有关的环境因素还有洗手间地面滑湿、床脚及轮椅刹车不牢固，病床过高对矮个