住院患者跌倒的根本原因分析及对策.doc

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1、【摘要】目的：分析住院患者发生跌倒的原因及特点，探讨减少住院患者跌倒的发生，提高患者安全的有效管理。方法：对8例发生跌倒的患者进行回顾性分析，用根本原因分析法（rca）分析发生跌倒的原因。结果：发生跌倒的患者年龄≥65岁的占62.5%；多有活动障碍；跌倒事件多发生在夜班、床旁；发生跌倒的主要原因与医护人员评估不全面、患者及家属安全意识不强、依从性差、医院相关培训不足及地面湿滑等环境因素有关。结论：应从加强人员培训、提高安全防范意识、加强跌倒的安全管理及与患者及家属的沟通着手，不断改进护理措施，减少住院患者跌倒的发生。　　【关键词】住院患者；跌倒；根本原因分

2、析；对策　　中图分类号r473文献标识码b文章编号1674-6805（2016）16-0150-03　　first-author’saddress：beijingtsinghuachanggunghospital，beijing102218，china　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.16.079　　跌倒是指人发生突发、非故意的体位改变，倒于地面或者比初始位置更低的地方[1]，住院患者发生跌倒约占医院发生不良事件的40%[2]。住院患者发生跌倒往往会给患者带来一定伤害，甚至危及其生命，同时也会延长其住院时间，增加医疗与护理的经

3、济费用，因此，对患者住院期间发生跌倒进行原因分析，减少其发生非常有必要。本研究通过回顾性分析笔者所在医院发生的8例住院患者跌倒的不良事件，分析跌倒发生的原因，探讨避免住院患者发生跌倒、保证患者安全的有效管理措施。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　以2014年11月-2015年12月笔者所在医院外科临床护理单元上报的住院患者跌倒事件8例为研究对象，对患者的意识状态、视力情况、体能状况、活动能力、依从情况、跌倒史、原发病、跌倒时间、地点、原因、陪护情况、用药情况、跌倒后伤害情况等进行统计描述。　　1.2研究方法　　采用根本原因分析法（rootcausean

4、alysis，rca）进行回顾性研究。该方法是一种回溯性失误分析方法，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观资料，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，探求改善策略，以减少失误的发生[3]。rca的核心理念为分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件的再发生[4]。　　2结果　　2.1患者跌倒发生的一般情况描述　　8例跌倒事件中，男6例，女2例，年龄23～92岁，其中≥65岁的5例，占62.5%，患者跌倒发生的基本情况描述见表1。　　2.2患者发生跌倒的原因分析　　采用“鱼骨

5、图”从医护人员、患者与家属、方法与流程、环境与设备4个方面分析住院患者发生跌倒的相关原因，最终确定患者发生跌倒的主要原因为医护人员对患者跌倒因素评估不足、安全意识不够、患者虚弱、依从性差、防护措施不够、地面湿滑等，见图1。　　3讨论　　3.1护理系统呈报患者发生跌倒的基本情况精品文档交流　　笔者所在医院从2014年11月28日开院即实施主动、自愿、无惩罚性、保密性的不良事件报告制度，外科临床护理单元从医院开院到2015年12月一共上报8例患者跌倒，通过分析跌倒发生的原因，积极落实加强医护人员、患者和家属等措施的持续改进，有效预防跌倒的发生。　　鼓励护士主动

6、积极报告护理差错和不良事件，便于分析和致力于改善系统，摒弃处罚个人，对重大不良事件主动报告者可以给予适当奖励，可起到正性激励的作用[5]。实施非惩罚性护理不良事件上报制度，根据上报情况，除了本科室采取积极改进措施和预见性护理外，还有科护士长和护理安全委员会的跟进和指导，能有效消除不良事件的发生，从而达到护理安全的目的[6]。　　3.2住院患者发生跌倒的根本原因分析　　3.2.1与医护人员跌倒因素评估不全面、健康宣教不到位、安全意识不够、主动巡视不够、缺乏工作责任心有关8例跌倒事件有6例发生在夜班期间，且有5例发生在床旁，夜班与白班比较，相关治疗操作较少，患

7、者大多处于休息状态，医护人员应该加强主动巡视，引起足够的安全意识，对患者及家属加强宣教。另外，有研究表明，预防患者跌倒是一个系统工程，需要医生、护士、后勤服务、患者家属等的共同参与，最有效的干预措施是多元化干预措施与个体化计划相结合，采取全面和多方位的预防措施，才能更有效的减少跌倒的发生，呼吁建立多学科的跌倒管理团队[7]。　　3.2.2与患者和家属安全意识不强、依从性差有关住院患者入院时责任护士均给予预防跌倒相关健康宣教，但是未能引起患者及家属足够的重视。其中6例跌倒为患者不听医护人员嘱托发生跌倒，部分老年患者自理愿望强烈，认为能够独自承担能力之外的日常

8、活动，不听劝阻，这与邢桃红等[8]的研究相一致，因此加强患者和家属