试谈肺结核的影像诊断和鉴别诊断.ppt

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1、肺结核的影像诊断与鉴别诊断贵阳市第四人民医院何庆发肺结核分型Ⅰ型：原发性肺结核（原发综合征及支气管淋巴结结核）Ⅱ型：血行播散型肺结核（急性粟粒型结核、亚急性，慢性血型播散型肺结核）；Ⅲ型：继发性肺结核：1.侵润型肺结核（干酪性肺炎、结核球）2.慢性纤维空洞型肺结核；Ⅳ型：结核性胸膜炎；Ⅴ型：肺外结核。（1998年中华结核病学会制定）肺结核基本病变及X线表现一渗出性病变结核杆菌侵入肺泡后产生炎性改变（即结核性肺炎）。含液肺泡与含气肺泡相互掺杂，病变无明显界限。X线表现为病灶中央较深，外带逐渐变淡，边缘模

2、糊增密的云絮状阴影。其中也可见多个密度较深的小点或小结节状阴影。二增殖性病灶渗出性病灶演变为增殖性病灶，病变范围缩小而局限（因肺泡中产生肉芽组织即结核结节所形成，周围围绕正常肺泡，分界较为清楚）。X线表现：显示为密度较深，轮廓较清楚的增密阴影（颗粒状、结节状）。三干酪性病灶是渗出和增殖性结核病灶进展而产生。分为：颗粒状、结节状和团块状干酪病灶。（1）.颗粒状干酪病灶：大多随着较多的结核杆菌经支气管或血行播散而产生，往往伴有病灶周围炎，直径一般在5mm左右，常为多发。X线表现为散在密度较深、轮廓模糊的颗

3、粒状阴影，较多时病灶可融合。（2）结节状和团块状干酪病灶：这种病灶直径多在10mm以上，甚至30－40mm或更大，由于发展缓慢，其边缘往往产生纤维增生，可形成较薄的纤维包膜，如病灶直径大于20mm即称为结核球。（二）.干酪性肺炎：多为大片渗出性结核性炎变很快干酪化所形成，有时为多个小的干酪性病灶融合而成。范围较大可涉及一个整叶，至少一个肺段。与大叶性肺炎表现相似。在大片增高的阴影中通常可见到较为透亮的液化区以至透亮的空洞。在病灶附近以至对侧肺野往往可见到播散的小叶性渗出病灶。干酪性肺炎须经纤维化或钙化

4、而愈合。四结核性空洞是由于干酪性病灶液化与支气管相通，坏死物经支气管排出，空气进入腔内而形成。可分为单发和多发。（一）急性空洞：由大片干酪性肺炎迅速溶解而形成空洞，边缘不规则，一个区域内可见单个或多个空洞。（二）慢性空洞：多见于续发型肺结核，结核病灶的干酪性坏死，侵蚀支气管与之沟通而形成空洞，内层坏死物排出，周围的纤维包围层增厚而形成。空洞类型1.厚壁空洞：大多见于增殖干酪或纤维干酪的早期坏死溶解阶段。壁厚、边缘不规则。X线表现为边缘清楚的致密阴影中央有一壁较厚且不甚规则的空洞。液平少见。2.薄壁空洞

5、：早期空洞壁较厚、边缘不规则。随着干酪物质大部溶解排出，厚壁变薄而较为光整，形成较为常见的薄壁（壁厚2－3mm）空洞。空洞呈圆形或椭圆形，内层较为光滑.可见支气管通入腔内，周围有结核灶。3.张力性空洞：空气进入易，排出难，可使空洞内气压增高、膨胀，体积较大，内壁光滑均匀，成为张力性空洞。X线表现空洞大、壁甚薄而都呈园形。若洞壁周围肺泡受压不张，壁可厚达（4－5mm）。（图）壁薄而均匀，内层光滑，外缘锐利，周围有结核病灶。4.慢性纤维空洞：慢性空洞长期存在，外层纤维薄膜逐渐增厚，伴周围肺组织纤维化牵拉，

6、使洞的形态不规则。（图）：病灶多样，以纤维空洞为主，右上肺多个形态不规则的慢性纤维空洞，内有小液平，下方支气管播散性病灶。左上肺野有纤维钙化和增殖性病灶并有小空洞。五纤维化病灶大多由增殖性病灶愈合而成。根据病灶的大小、形态、范围、可有以下几种：（一）颗粒状纤维病灶，表现为直径3－4mm左右，轮廓清楚。（二）结节状纤维病灶，可表现为直径在10mm左右的密度较高的圆形或椭圆形结节状影。（三）星形，不规则形、斑片状改变，因纤维收缩或纠集而形成。（四）条索状纤维病灶，肺实质呈较短的条索；间质呈较长的条索。（图

7、）右上密度增高、轮廓锐利、不甚规则的纤维化病灶。（五）大片弥漫性纤维化(肺硬变)普遍破坏后的纤维修复。肺组织主要为纤维组织替代，故又称肺硬变。使肺明显萎缩。肺野广泛纤维钙化病灶。肺门上移、气管移位，心脏移向病侧。广泛的纤维化可累及一叶肺或大部，往往伴有胸膜的纤维增厚，整个肺透光度减低。（图）左胸壁塌陷，纵膈左移，左膈膈顶上升.肺结核影象诊断标准正位胸片1.锁骨放平肺尖清楚显示。2.两侧胸廓和胸锁关节对称。3.肩胛骨位于肺野之外。4.两肋膈角包于片内。5.颈部无软组织处应为黑色。6.肺纹理清晰显示。7.

8、心后缘肋骨及肺组织隐约可见。8.胸椎清晰可见以下椎体隐约可见。CT扫描（对比分辨率高于胸片10倍以上）优点：1.避免影像重叠。2.可清楚显示各型结核不同时期的病变特点。3.可显示早期血行播散性粟粒结节影。4.更准确显示肺门及纵隔淋巴结肿大及强化。5.可显示结核性支气管狭窄扩张。6.评价肺结核损毁肺的功能状况。7.包裹性脓胸。8.HRCT有助于评价肺结核病灶是否为活动性实变中的微小空洞。9.定位穿刺活检。五型结核原发性肺结核包括原发综合征和胸内淋巴结结核。