肺结核的影像诊断和鉴别诊断

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1、肺结核病的影像与鉴别南京市胸科医院放射科丁建春结核病的分类及临床诊断肺结核是由于感染了结核菌而发病的一种呼吸系统传染病，是特异性的疾病，更由于细菌的毒力强弱、感染细菌的多少，人体免疫功能状况的差异，而形成各种不同的病理及临床表现。为了便于诊断、治疗及预防，我国于1999年制定了新的国家标准。（CriteriaforClassificationofTuberculosis)中华人民共和国国家标准结核病分类标准一、范围本标准规定了结核病的分类。本标准适用于各级医疗机构、卫生防疫、医疗保健机构对结核病的诊断、治疗、预防。二、结核病分类1、原发性肺结核原发性肺结核为原发结核感染所致的临

2、床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。2、血行播散性肺结核包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。3、继发性肺结核继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。4、结核性胸膜炎临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5、其他肺外结核其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。三、病变部位、范围肺结核病变部位按左、右侧、双侧，范围按上、中、下记录。四、痰菌检查痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要依据。痰菌检查阳性以(＋)表示，阴性以(

3、-)表示。需注明痰检方法，如涂片（涂）、培养（培）等，以涂(＋)，涂（-），培（＋），培（-）表示。当病人无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。五、化疗史分为初治与复治。初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。六、病历记录格式1、按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。如：原发性肺结核右中涂（-），初治继发性肺结核双上涂（＋），复治原发性肺结核左中（无痰），初治继发性肺结核右上（未查），初治结核性胸膜炎，左侧涂（-），培（-），初治2、血行播散性肺结核可注明

4、（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明（浸润性）（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手术（如肺切除术后、胸廓成形术后等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序书写。各种类型肺结核的X线表现肺结核的临床诊断是综合性的。X线影像诊断占有重要地位。影像诊断不仅能定性诊断，还可判断病变的进展情况，确定治疗计划、判断预后。一、原发性肺结核primarytuberculosis又名原发综合征（primarycomplex),多见于儿童和青少年，少数成人，多为农村或边远地区及少数民族，全国流行病学调查占9.6%，约为肺结核的1/10

5、。1病因：结核菌经呼吸道吸入肺部为主，其次由消化道、皮肤、粘膜侵入者少见。结核菌初次侵入人体称为原发感染。2病理：（1）结核菌随飞沫微粒吸入至肺泡，多位于胸膜下部，产生炎性病灶，称为原发病灶或早期浸润灶（Assmann病灶）。（2）结核菌自原发病灶沿淋巴管流达肺内淋巴结、纵隔淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎，多数淋巴结可肿大，将肺内原发病灶、淋巴管炎和淋巴结肿大三种病变称为原发综合征。3临床表现：感染初期常无明显症状，病变进展可有午后低热、无力、疲乏、食欲减退、盗汗。部分病人有高热、咳嗽、气短，周身不适，似流感或肺炎症状。X线表现原发综合征的典型表现有三个X线征：原发浸润肺内胸膜

6、下部的原发病灶，多位于右侧，局限性斑片状阴影中央较浓密，周边较淡而模糊。当周围炎症吸收后边缘略清晰。阴影增大或吸收均较慢。原发病灶多易吸收可不留痕迹，只有少数病例转变为干酪病变或呈原发空洞，呈环形透亮区。2淋巴管炎：自原发病灶处向肺门处走形的粗条索状阴影，不规则，此阴影只在2～3周后出现，后即消失，一般不易见到。3肺门、淋巴结肿大结核菌沿淋巴管引流至肺门、纵隔淋巴结，产生结核性病变。（1）儿童肺门淋巴结肿大约60%，气管旁为40%，气管分叉部淋巴结肿大80%。（2）炎症型肿大的淋巴结边缘模糊；肿瘤型边缘清晰。（3）淋巴结内部干酪灶可以溶解破溃至纵隔、血管、气管，可引起纵隔炎症、

7、血性播散、支气管播散。影像检查的选择（1）肺门、纵隔淋巴结肿大：正位胸片仅见肺门或纵隔边缘部有淋巴结肿大向肺野突出；而气管分叉部淋巴结肿大在侧位胸片或断层摄影可显示，斜位胸片也有助于显示。成人肺门纵隔淋巴结肿大约5%～7%。（2）CT及MRI对诊断肺门纵隔各组淋巴结肿大，有无外侵可较好显示，优于胸片或断层摄影。（3）CT、MRI对淋巴结肿大＞1cm其敏感性约80%~90%，两者相似，但MRI易于血管影相区别，有无侵犯支气管及血管较CT优越。在T1将T2权重像上呈中等信号强度。4胸腔积液原发性