肺炎的影像诊断和鉴别诊断

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1、肺炎的影像诊断和鉴别诊断急性肺炎鉴别。根据X线及病理大体形态，肺炎分为大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。X线平片对于肺炎的价值可确定肺内有无病变，可确定病变的部位可确定病变的范围，了解病变的动态变化，了解有无合并症，观察治疗效果和判断预后。肺炎的病原诊断需根据临床及病原学检查，影像检查可以提供鉴别诊断的可能范围。CT检查主要用于肺炎合并症的诊断及X线诊断困难的病例。人禽流感肺炎主要采用X线平片检查。SARS的防治经验证明：数字化的影像技术具有较高的应用价值，可以提高图像质量，可以防止交叉感染。一、人禽流感影像学表现1.

2、尚未出现肺炎时，X线胸片可无异常表现。随着病程的进展，绝大部分患者出现胸部影像异常表现（合并肺炎）。病人1：9岁女孩。2004-2-1表现为严重腹泻、癫痫发作、昏迷，胸片正常(图A)，第二天死亡。2.病变形态病变形态分为斑片状影、大片状影、斑片融合影像。病变密度为肺实变密度及磨玻璃密度影，病变内可见“空气支气管征”。肺纹理增粗模糊。肺实变影像一般无按肺叶或肺段形态分布的表现。病人1(图A)：11岁女孩在发病6天后胸片表现为右肺实变，左下叶斑片状浸润灶。3.病变部位病变影像位于两侧肺部，上、下肺野均可有病变。病变大部分时间表

3、现为两肺弥漫性分布。早期表现早期表现为肺内局灶性实变，呈局限性片状影或散在散在絮状阴影，可累及肺叶、肺段或肺小叶。进展的病例重症患者肺内病变进展迅速，短期内内病灶迅速进展增大，在单侧或双侧肺弥漫性浸润，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，其内可见含气支气管征。病变后期为双肺弥漫性实变影，少数可合并单侧或双侧胸腔积液。4．影像的变化的速度（1）病变进展速度快，从小片到大片，从上肺到全肺，从单侧到双侧，从实变到磨玻璃密度，1~2天即可有显著的变化。（2）病变吸收的速度快。住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶（图A

4、）。24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。合并ARDS在病变最为严重的时期如果出现两肺广泛实变影像（白肺），表明合并ARDS。H5N1甲型禽流感患者图b为图a5天后胸片，显示病变进展较快，双肺全部受累，为ARDS。辅助通气治疗的患者气胸发生率较高，小儿患者可伴心影扩大。5．影像与临床的联系（1）临床表现最为严重时，如病人的精神状况及体温，白细胞计数等指标较高时，肺部影像最为严重和广泛。（2）当临床状况好转时，肺部影像也减轻。（3）但也有报道肺部影像正常及病变较轻者而死亡的病例。

5、（4）在病变吸收过程中，影像的吸收时间迟于临床症状的改善时间，即临床表现已经明显好转，肺内仍然可见异常影像（与一般的肺炎相似）。二、人禽流感肺炎的鉴别诊断需要鉴别诊断的肺炎：1.细菌性肺炎:肺炎双球菌肺炎，军团菌肺炎2.病毒性肺炎:传染性非典型性肺炎（SARS）、流感肺炎3.支原体肺炎（一）细菌性肺炎1.细菌性肺炎的一般影像表现(1)阴影按肺小叶、肺段或肺叶分布。(2)经抗菌素治疗2周左右明显吸收。(3)特殊的X线表现:两肺多发大片状、肿块状或多发结节状影像，X线鉴别诊断困难，需要做CT检查除外其他疾病。2.肺炎双球菌肺炎

6、大叶性肺炎的表现:早期:淡片状模糊阴影，或仅可见局限的肺纹理增强，部分病人胸片正常。病变进展:片状密度增高的阴影，可累及整个肺叶、某个肺段、或肺段的一部分，少数病人可累及一侧肺脏，或多个肺叶、肺段。病变的密度均匀，可见含气支气管影像。吸收期:散在斑片状或小片状阴影。合并症可合并少量胸腔积液。合并肺脓肿时阴影内有透光区及气液平。有的病例病变吸收可延迟至1-2个月。少数病例可演变为慢性机化性肺炎。有些病例具有支气管肺炎，即小叶性肺炎的特点。X线表现:肺纹理增粗、模糊。沿肺纹理有模糊的斑片状阴影。病灶也可融合成大片状。病灶多位于

7、两肺中下肺野、中内带，有的病例可发展到两肺多个肺段、肺叶。肺叶实变肺段实变肺炎男17岁发热，咳嗽，咳痰1周小叶肺炎3.军团菌肺炎早期:肺野外围部出现斑片状阴影，多累及一个肺叶。少数病例早期出现双侧病变。阴影可位于肺野上部或下部。进展后:引起整个肺叶实变，并可累及其他肺叶，约半数病例病变发展到对侧，有的病例片状阴影在两肺弥漫性分布。偶可出现空洞，约50％患者出现少量胸腔积液。治疗后:经适当的药物治疗发病2周内病变明显吸收。（二）病毒性肺炎1.病毒性肺炎的一般影像表现病变初期:一般可仅见肺纹理增重，模糊。病变进展:两肺弥漫网状

8、及小结节状阴影。严重病例有斑片或大片状阴影，呈单发或多发，或两肺弥漫分布。阴影多为磨玻璃密度，也可进展为肺泡实变影像。由于细小支气管炎症性狭窄，发生两肺弥漫性肺气肿。例1例2例32．流感肺炎病灶可局限性或弥漫性分布。局限性病灶为片状阴影，密度均匀，边缘模糊，多位于下叶，可位于一侧肺或双肺。动态观察病变迅