调血脂药与抗动脉粥样硬化药.doc

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1、第27章调血脂药与抗动脉粥样硬化药动脉粥样硬化是缺血性心脑血管疾病的基础，发病率及死亡率很高，血脂紊乱是动脉粥样硬化的重要致病因子。包括的内容有调血脂药、抗氧化药、多烯脂肪酸类、保护动脉内皮药及(粘多糖和多糖类)第一节调血脂药血脂（血浆脂质）以胆固醇酯（CE）、甘油三酯（TG）为核心，外有磷脂（PL）、载脂蛋白(apo)，以脂蛋白形式溶于血浆转运和代谢。根据脂蛋白密度、电泳迁移性分为：乳糜微粒（CM）:主要含甘油三酯（90%）高密度脂蛋白（HDL）：促胞内胆固醇转运和代谢，有抗动粥作用，其载脂蛋白为apoA-1。极低密度脂蛋白（VLDL）：转运肝脏合成的甘油三酯

2、,可转化为LDL，促动粥形成，载脂蛋白为apoB，apoC。低密度脂蛋白（LDL）：含胆固醇高（45%），易析出胆固醇，促进动粥形成，载脂蛋白是apoB。中间密度脂蛋白（IDL）：是VLDL中间代谢物，富含胆固醇，促动粥形成。血脂增高，高胆固醇血症，高甘油三酯血症，促进动脉粥样硬化形成。LDL，IDL，VLDL，apoB:升高，与形成促进动脉粥样硬化关系密切，称高脂蛋白血症。★HDL↓apoA↓:动脉粥样硬化危险因素。高脂蛋白血症的分类分型脂蛋白变化血脂变化ⅠCM↑TG↑↑↑,TC↑ⅡaLDL↑TC↑↑ⅡbVLDL↑,LD↑TG↑↑,TC↑↑ⅢIDL↑TG↑↑,

3、TC↑↑ⅣVLDL↑TG↑↑ⅤCM↑,VLD↑TG↑↑,TC↑Ⅰ高甘油三酯血症（外源性）最为少见Ⅱa原发性家族性高胆固醇血症较为常见Ⅱb原发性家族性高胆固醇血症较为常见Ⅲ高胆固醇血症及高甘油三酯血症较少见（内源性结节性黄色瘤）Ⅳ高甘油三酯血症（内源性）最常见Ⅴ高甘油三酯血症（外、内源混合型）高脂蛋白血症继发性较常见：如动脉粥样硬化，糖尿病，甲状腺机能低下，肾病综合征。原发性少见：☆先天性基因缺陷，如高甘油三酯血症外源性（原发性高乳糜微粒血症，系脂蛋白脂肪酶陷）☆家族性高胆固醇血症（系LDL受体缺陷）。调血脂药的使用原则：1.先调节饮食：低热卡、低脂肪、低胆固醇食

4、品2.锻炼身体、控制体重、忌烟等。3.调血脂药有辅助作用，凡降低LDL、VLDL、IDL、TC、TG、apoB；或升高HDL，apoA均有抗动脉粥样硬化作用。一、主要降低TC、LDL药物（一）HMG-CoA还原酶抑制药（他汀类）【药物】美伐他汀（未上临床）、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等。HMG-CoA(3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A)还原酶抑制药系霉菌培养液中提取。HMG-CoA还原酶是体内合成胆固醇的限速酶，抑制药抑制酶的活性，肝脏胆固醇合成↓。【作用】药物结构与HMG-CoA相似，与HMG-CoA还原酶有高度亲和力（数高千倍），抑制Ch合成，降低

5、Ch、LDL最明显。1.调血脂作用(1)抑制胆固醇合成，LDL-C下降30%以上。（2）肝脏LDL受体表达↑，血浆中LDL↓，进而VLDL代谢↑，VLDL和TG↓。（3）HDL轻度↑。2.非降血脂作用：改善冠脉内皮细胞活性,对扩血管物质反应↑，；抑制血管平滑肌增生；抑制动脉壁巨噬细胞及泡膜细胞形成；抗血小板黏附、集聚等。【应用】高胆固醇血症，特别LDL升高；Ⅱ型（家族高胆固醇血症）首选，也用于Ⅲ型；肾病、糖尿病伴高胆固醇血症等。2周作用明显，4-6周最大疗效。【不良反应】胃肠道反应（10%），头痛，肌痛无力皮肤潮红等，孕妇禁用。（二）胆汁酸结合树脂考来烯胺（消胆

6、胺）为强碱性阴离子交换树脂，不溶于水，常用氯化物。【药理作用】：降低TC,LDL-C，轻度升高HDL-C。1.影响胆固醇吸收，促胆酸排泄树脂不吸收，在肠内与Cl-交换胆酸，抑制胆酸肝肠循环，促胆酸排泄；缺乏胆酸也影响胆固醇吸收。2.上调LDL受体，降低血浆LDL。血浆胆固醇↓，促LDL受体上调，促肝细胞摄取LDL，致血浆LDL-C和TC↓，apoB相应降低。3．胆固醇↓，可促进HMG-CoA还原酶活性↑，合用其抑制药增强降血脂作用。【应用】主要降低LDL-C和TC，Ⅱa型首选药,如对杂合子型家族型高胆固醇血症，但对纯合子型无效（缺乏LDL受体功能）。服药1周见效

7、,2周达最大效应.【不良反应】消化道反应（恶心、腹胀、便秘）,短时转氨酶↑，长期引起脂溶性维生素吸收↓，能影响噻嗪类、洋地黄类、香豆素类、甲状腺素的吸收，可在服用该药前1h或用该药后4h使用。二、主要降低TG、VLDL药物（一）贝特（苯氧酸）类氯贝特(安妥明)：作用强，不良反应较严重，已少用。新型药物：吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、环丙贝特等。特点：作用强，毒性低。【作用】1.降低TG、VLDL强抑制乙酰辅酶A羧化酶，减少脂肪酸从脂肪→肝脏，TG和VLDL合成↓。激活脂蛋白脂酶，促TG分解进而降低VLDL、CM（后二者富含TG）。2.升高HDL：促HDL合成，抑

8、制清除；apoA-1合成