踝关节镜结合外固定支架治疗Pilon骨折.doc

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1、踝关节镜结合外固定支架治疗Pilon骨折李坤刘云鹏骆宇春周敏江苏无锡解放军第一0一医院骨科214000Pilon骨折是指胫骨远端经关节面的骨折，是临床常见的一种较难治疗的骨折类型。胫骨Pilon骨折常发生于高处坠落、车祸、滑雪或绊脚前摔伤等。其特征是踝关节干骨骺端有不同程度的压缩及粉碎性表现。骨折不稳定，关节软骨常伴有不能程度的损伤。并继发永久性骨关节炎。由于踝关节局部解剖特点，骨折周围软组织较少，骨折经关节等复位要求高。其治疗特点在于：骨折要求解剖复位、固定牢靠；骨折塌陷部位要求植骨支撑；粉碎性关节面要求解剖复

2、位并提供绝对稳定；既要保护软织，又要早期行功能锻炼；同时又不能影响骨折和关节面的稳定。我科总结2006年11月—2008年9月共13例Pilon骨折患者的治疗方法：应用超关节微动外固定支架固定骨折，结合踝关节镜下撬拨关节面及清除关节内游离骨屑，必要时应用经皮拉力螺钉或骨片钉固定粉碎性骨片。利用微创技术达到骨折对位、对线并使关节面平整、避免关节内游离体形成及其继发关节破坏。资料与方法一、一般资料本共13例，男8例，女5例。年龄21—61岁，平均30.6岁。入院至手术时间5—11天，平均6.3天。致伤原因：高处坠落伤

3、5例，车祸致伤4例，局部外伤1例，其他外伤1例。二、设备1、外固定支架：熙可公司提供的带关节的半针超关节外固定架，对骨质疏松患者有羟基磷灰石表面喷涂固定针可选；带有微动关节，可提供早期关节活动。2、空心钉或骨片钉：透视下利用空心钉或骨片钉技术将碎骨片复位，将关节面骨块固定。3、术中X线透视：术中X线透视下调整骨折对线，将骨折复位。三、方法1、透视下定位、安装外固定支架、骨折复位：按外固架安装原则将4枚固定针钉入指定位置。在电视透视下整复骨折。骨折对位、对线良好后将外固定架锁定。2、关节镜检：利用踝关节镜直视下将关

4、节碎块撬拨复位，必要时局部开窗植骨支撑，以1枚或多枚空心钉或骨片钉将碎骨块固定，同时一期行关节清理及关节软骨修复。3、空心钉或骨片钉固定：利用空心拉力螺钉或骨片钉将个别骨块固定，必要时平行于关节面打入1—2枚空心钉支撑关节面。结果所有患者均得到随访，随访4—12个月，平均7.3个月。手术时间2—4小时，平均手术时间约1.9小时。术后患者3—7天出院，平均术后住院4.7天。手术后患者在3—4周后松外固定支架远端关节锁并开始行关节功能锻炼，一般要求患者每日3—4次，每次25min。同时摄片复查了解骨折愈合及对位情况。

5、在保证骨折对位、关节对线良好的前提下，逐步增加关节关节练习的频率及时间。术后8—12周患肢部分负重行走，骨折外全愈合后，患肢完全负重行走1—2月后左右拆除外固定支架。骨折愈合时间2.5—8个月，平均3.7月。外固定支架拆除时间为4—8月，平均4.6月。无骨折不愈合及感染患者。2例患者在术后6个月复查时见骨折仍愈合欠佳，将外固定支架加压并部分负重行走2月后骨折愈合。讨论复杂且严重的Pilon骨折由于局部解剖的特点，软组织条件不佳，骨折粉碎严重，切开复位无法达到坚强固定的要求；同时由于软组织损伤严重，手术容易造成局部

6、软组织及骨折愈合不佳。内固定不牢，术后常常需石膏等外固定辅助治疗6—8周，无法早期行关节功能锻炼。踝关节镜结合外固定支架治疗：应用关节镜技术，可以在镜下直视骨折及关节碎片复位，效果肯定。由于踝关节的特殊解剖结构，无论是切开复位还是单纯外固定架固定，即使术中应用X线透视技术监视骨折及关节面复位情况，均无法保证关节面的解剖复位，无法达到关节面的直视下复位。同时对局部皮肤及关节囊周围组织损伤小，将局部软组织损伤降低到最小程度。应用外固定架，本组患者所选用的外固定架有超关节同时允许关节微动的特点。远端锁扣松解后，踝关节有

7、15°的伸屈活动度。外固定架局部超关节部分为透光材料制成，便于术中、术后X线检查。骨圆针为锥形设计，固定牢靠。同时骨质疏松患者还可选用羟基磷灰石表面喷涂圆针。一方面固定可靠，患者可早期活动；另一方面，微动关节也有利于关节早期功能锻炼及关节囊、韧带的修复及重建[1]。外固定架固定牢靠，又有一定牵张力量，使组成关节的两个关节骨面相对接触较少，因此，在关节早期活动过程中，关节面软骨压力较低，再次塌陷的机会不多。通过在近2年的实践探索中，我们认为并不是所有Pilon骨折均适用此法，主要适用于AO分型中的B型骨折及部分C1

8、、C2型骨折，相对于Ruedi-Allgower分型的I、II型。相对于关节面严重粉碎的B3及C3型骨折目前仍在探讨中[2]。同时外固定支架牵引力度过大影响骨折愈合及术中关节镜应用时大量生理盐水沿关节骨折线外渗，将骨折断端血肿冲洗干净，也将骨折愈合的众多因子冲洗干净；盐水外渗入关节周围组织，引起周围组织水肿，影响骨折愈合。结论踝关节镜结合外固定支架治疗Pilon骨折是一种