黑林小学学生心理健康情况调查表.doc

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1、黑林小学学生心理健康情况调查表编号：填表日期：年月日亲爱的同学：感谢您参加在中小学心理健康状况调查！在您正式回答问卷以前，请仔细阅读下列调查说明：1、中小学生的心理健康状况，直接关系到他们现在和将来的健康和成长，必须引起所有教育工作者和全社会的高度重视。这项调查就是为了全面了解在中小学生当前的心理健康状况，了解影响他们心理健康的因素，帮助教育行政部门、学校和教师采取相应的措施，改善学校的教育环境，让每一个同学生活得愉快、轻松、促进每一个同学得健康与成长。2、这项调查由五份问卷组成。其中“学生一般情况调查表”中的一些内容，可能教师会布置你们回去问你们的家长。其他

2、绝大部分要请你们自己来回答。这项调查内容较多，也较长了一点，会给你们带来一些辛苦。但是，只有这样才可以比较全面地收集到信息，了解到情况，使我们能分析、归纳出符合实际情况的结论。只有这样的结论才是科学的。3、您作为中小学生的代表、所提供的有关自己的资料非常重要的科学价值。因此，按照各个具体问题，根据自己的实际情况实事求是地回答问卷是非常重要的，以免我们得出错误的结论，不利于同学们的健康与成长。4、对您所提供的各种个人资料，我们将绝对保密。为此，我们制定了详细的调查规则和保密措施，对所有组织调查的老师进行了培训和教育。也不要求您一定要写上自己的姓名，决不针对任一调

3、查的同学作出个人结论，更不会因您提供的资料影响您学习成绩的评定和其他评定，敬请放心。5、五份问卷绝大部分的问题只要您根据自己的情况打“√”，基本上不需您写多少之。在做每份问卷前，不要急于回答，请仔细听组织调查的老师说明，根据老师的批导进行。若有不清楚的地方，请举手问老师。一般情况调查表填写日期年月日（填表注意：有□的栏目，请在相应的□中打“√”）本人概况姓名（可不填）性别出生民族年级□小学□中学□一年级□二年级□三年级□四年级□六年级目前健康状况□很好□良好□普通□较差□很差若差，请描述曾患特殊疾病□无□脑炎□癫痫□心脏病□小儿麻痹□哮喘□过敏症□肺结核□其他

4、是否独生子女□是□否同胞人数：本人排行：家庭情况父母年龄父：年出生母：年出生父母去世备注年去世父母教育程度父□□□□□□□1、不识字2、识字(未入学)3、、小学4、初中5、高中（中专）6、大专7、本科母□□□□□□□父母职业身份父□□□□□□□1、工人2、农名3、个体经商者4、知识分子5、干部6、军人7、其他母□□□□□□□父母关系1、□和睦；2、□经常吵架3、□分居；4、□离异；5、□其他父母休闲娱乐父□□□□□1、看电视2、打牌下棋3、看书读报4、聊天5、外出6、其他母□□□□□本人居住1、□住在家里2、□寄住亲友家3、□住校4、其他本人感受家庭气氛1、□

5、宁静2、□嘈杂3、□舒畅4、□压抑你想描述下马？若您上学期间不住在父母处或父母离异又建立家庭，请填写下栏监护人情况1、年龄：年出生2、受教育程度：3、职业：4、与本人关系：1、□爷爷、奶奶2、□外公、外婆；其他继父继母情况1、□继父；□继母；2、年龄：出生；3、受教育程度：4、职业：5、与生父或母关系：学习情况参加课外学科学习班1、2、3、参加课外转长学习班1、□书法2、□绘画3、□乐器4、□体育5、□其他上学期期末（或入学）考试成绩1、语文：2、数学：3、外语：4、社会：5、体育：6、其他：备注A、艾林克个性问卷（EPQ）答案表请检查一下，您所用的题目本应是

6、“A、艾林克个性问答卷（EPQ）”1是，否23是，否45是，否67是，否2是，否24是，否46是，否68是，否3是，否25是，否47是，否69是，否4是，否26是，否48是，否70是，否5是，否27是，否49是，否71是，否6是，否28是，否50是，否72是，否7是，否29是，否51是，否73是，否8是，否30是，否52是，否74是，否9是，否31是，否53是，否75是，否10是，否32是，否54是，否76是，否11是，否33是，否55是，否77是，否12是，否34是，否56是，否78是，否13是，否35是，否57是，否79是，否14是，否36是，否58是，否

7、80是，否15是，否37是，否59是，否81是，否16是，否38是，否60是，否82是，否17是，否39是，否61是，否83是，否18是，否40是，否62是，否84是，否19是，否41是，否63是，否85是，否20是，否42是，否64是，否86是，否21是，否43是，否65是，否87是，否22是，否44是，否66是，否88是，否PENL请您检查下，有没有漏答或错误的题目请先在这里做例题1ab2abB.心理健康诊断问卷（MHT）答题表请检查一下，您所用的题目本应是“B”。心理健康诊断问卷（MHT）。A17ab34ab50ab67ab83ab1ab18ab35ab

8、51ab68ab84ab2ab19ab