小学生心理健康情况调查表.doc

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1、小学生心理健康情况调查表性别：年龄：班别：一、交往能力测试（A3分、B1分、C2分）1、每天上学、放学回家能否主动与父母打招呼？A、能B、不能C、有时打招呼2、你每天进父母的房间敲门吗？A、敲门B、不敲门C、有时敲门3、你有好吃的的东西能主动给父母吃吗？A、给父母吃B、自己吃C、有时让父母吃4、在家看电视时，让父母选台，还是以你为主？A、以父母为主B、以我为主C、与父母商量5、父母生病时，你关心过父母吗？A、很关心B、不关心C、有时关心6、平时能帮父母做些力所能及的家务劳动吗？A、能B、不能C、偶尔做点7、你在公共汽车上能主动为老、弱、病、残让座吗？A、能B

2、、不能C、有时能8、你经常为学校或班级做好事吗？A、经常做B、没做过C、有时做9、课间上下楼你是否能遵守纪律，不跑跳、不喧哗？A、能做到B、做不到C、有时能做到10、每天出入教学楼，能谦让小同学，给他们提供方便吗？A、能谦让B、不能谦让C、有时能做到11、你在学校或公共场所随处乱扔垃圾吗？A、从不乱扔B、经常乱扔C、有时乱扔12、你愿意参加集体活动吗，并在活动中力争为集体争光吗？A、愿意参加，并能为集体争光B、不愿意参加13、当看到同学有困难能主动帮助吗？A、能B、不能C、有时能14、当集体利益与个人利益发生冲突时，你选择的是：A、服从集体，牺牲个人利益B、

3、以我为主，放弃集体利益15、当你与同学在班级发生矛盾时，你采取的解决办法是：A、谈话解决B、用武力解决C、找老师或班级干部解决二、承受挫折能力测试（A3分、B1分、C2分）1、碰到令人担心的事A、照干不误B、无法着手工作C、两者之间2、碰到讨厌的对手时A、能控制感情，应付自如B、感情用事,无法应付C、两者之间3、失败时A、努力寻找成功的机会B、不再想干了C、两者之间4、学习进展不快时A、可以冷静地思考办法B、焦躁万分，无法思考C、两者之间5、学习中感到疲劳时A、耐住疲劳继续学习B、脑子不好使了C、两者之间6、学习条件恶劣时A、克服困难创造条件B、无法搞好学习

4、C、两者之间7、在绝望的情况下A、力挽狂澜B、听任命运的摆布C、两者之间8、碰到困难时A、开动脑筋B、失去信心C、两者之间9、接到很难完成的任务或很难完成的工作时A、千方百计干好它B、顶回去C、两者之间10、困难落到自己的头上时A、欣然努力克服B、厌恶之极C、两者之间三、学习能力测试(括号填“是”或“不是”)（是1分、不是3分）1、如果别人不督促你，你极少主动去学习。（）2、你一读书就觉得疲劳与厌烦，直想睡觉。（）3、当你读书时，需要很长时间才能提起精神。（）4、除了老师指定的作业外，你不想再多读书。（）5、如有不懂的地方，你根本不想设法弄懂它。（）6、你常

5、想起自己不用花太多时间成绩也会超过别人。（）7、你迫切希望自己在短时间内就能大幅度提高自己学习的成绩。（）8、你常为短时间内成绩没能提高而烦恼不已。（）9、为了及时完成某项作业你宁愿废寝忘食、通宵达旦。（）10、为了及时完成作业，你放弃了许多你感兴趣的活动，如体育锻炼、看电视与郊游等。（）11、你觉得读书没意思，总是开小差。（）12、你常认为课本上的基础知识没啥好学的，只有看高深的理论，读大部作品才带劲。（）13、只在你喜欢的科目上狠下工夫，而对不喜欢的科目放任自流。（）14、你花在课外读物上的时间比花在教科书上的时间要多得多。（）15、你把自己的时间平均分

6、配在各科上。（）16、你给自己定下的学习目标，多数因做不到而不得不放弃。（）17、你从不努力去实现了你的学习目标。（）18、你总是同时为实现几个学习目标忙得焦头烂额。（）19、为了对付每天的学习任务，你已经感到力不从心。（）20、为了实现一个大目标，你不再给自己制定循序渐进的小目标。（）