小学生心理健康情况调查问卷.doc

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1、小学生心理健康情况调查问卷注：学校、班级、性别必须填写，姓名可不写；每一题只选择一个答案。）学校雁江区第五小学年级性别1、你上学读书是为了（）A、获得知识，回报社会B、父母要求C、老师要求D、年纪小，只能读书2、课堂上老师提问你会（）A、马上回答B、想一会再回答C、等别人答D、老师抽问才答，一般不回答3、老师布置的作业你会（）A、认真完成B、完成一些C、不完成D、边做边玩4、期末考试时（）A、心情紧张B、有点紧张C、无所谓D、有信心，不紧张5、爸爸妈妈回家晚了是否会感到不安。（）A、会B、不会6、

2、看电视遇到伤心或感人处时（）A、跟着流泪B、也感动但没有眼泪C、不感动因为那是假的D、非常激动7、和同学们在一起，你感到（）A、快乐B、一般C、不合群D、孤独E、自卑8、见了认识的长辈你会（）A、主动热情招呼B、不好意思C、躲起来9、家里来了陌生客人你会（）A、喜欢B、主动招呼C、不理睬D、怯生10、与新朋友在一起你会（）A、主动邀请一起玩B、不好意思接近C、只顾自己玩D、自己看着他（她）玩11、受到委屈时你会（）A、为自己辩解B、与人争吵C、独自生闷气12、你最想把心中的秘密告诉（）A、老师B、

3、家长C、好朋友D、谁也不说13、当别人不小心踩了你一脚时你会（）A、原谅对方B、要求对方道歉C、骂对方D、反踩他一脚14、对小动物，你（）A、喜欢B、不伤害C、捉弄D、喜欢弄死15、学校做大扫除时你会（）A、认真做B、老师在就认真，不在就马虎　C、边做边玩D、不做要受罚，只好做16、对左右为难的事是否要果断选择一种方法（）A、是B、不是17、做事不成功时，你会（）A、不服气，再做B、总结教训C、请别人帮助D、不再做18、对学校的纪律和常规要求你会（）A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯D、经常

4、违犯19、竞选干部时你认为（）A、我能行努力争取B、当干部要多做事C、无所谓　D、不愿当E、我不行20、你是这样想的或这样做的请打√，否则打×。A、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（）B、在操场上体育课，教室灯没关，不关我的事。（）C、自来水没关，又不是我交钱，不管它。（）22、你到学校的心情是（）A、愉快B、一般C、有时烦D、不愉快尊敬的家长：您好！我们是合肥工业大学来三河支教的学生，现在想通过调查问卷的形式来调查一下关于您家孩子心理方面的情况，请您能给予积极的支持与配合。谢谢。（注：请填写清

5、楚您的姓名与联系方式，以便我们帮助您的孩子健康成长。总共22道选择题，每一道只能选择一个答案。）学校雁江区第五小学年级家长姓名联系方式小学生心理健康教育调查问卷家长篇一、选择题。1、您平时（）孩子的心理健康A、关注B、不太在意C、不关心2、您认为孩子如果心理有问题，主要是（）的原因A、家庭B、老师C、孩子自身D、社会3、您平时（）和孩子的沟通A、很注重B、偶尔C、无所谓D、从不4、您认为家庭教育对于孩子的心理健康（）A、很重要B、一般重要C、没有关系5、对于孩子的学习状态您（）A、很了解B、一般了

6、解C、不在意6、您认为孩子的身心健康发展（）A、正常B、一般C、不在意D、不知道E、不正常7、孩子的个性发展您认为和（）有关A、家长的影响B、学校教育C、孩子的天性D、其他外界影响8、孩子对待陌生人能（）A、喜欢B、主动招呼C、不理睬D、怯生9、孩子与新朋友在一起时（）A、主动邀请一起玩B、不好意思接近C、只顾自己玩10、孩子受到委屈时（）A、为自己辩解B、与人争吵C、独自生闷气D、找家长述说11、孩子有话最想对（）说A、老师B、家长C、好朋友D、谁也不说12、孩子对于您的要求总是（）A、言听计从

7、B、无所谓C、狡辩D、从不遵守13、对小动物，孩子（）A、喜欢B、不伤害C、捉弄D、喜欢弄死14、您平时（）学习有关心理学方面的知识A、会主动B、不怎么注意C、不会15、您认为孩子到学校的心情（）A、非常愉快B、一般C、不开心D、不了解二、简答题。1、请适当列举一些您孩子的优点（越多越好）。2、请您就家庭教育对于孩子在情感、态度、责任、个性、意志等各个方面的影响，谈谈您的看法