小学生心理健康情况调查表

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1、小学生心理健康情况调查表性别：年龄：班别：一、交往能力测试（打对号）1、每天上学、放学回家能否主动与父母打招呼？A、能B、不能C、有时打招呼2、你每天进父母的房间敲门吗？A、敲门B、不敲门C、有时敲门3、你有好吃的的东西能主动给父母吃吗？A、给父母吃B、自己吃C、有时让父母吃4、在家看电视时，让父母选台，还是以你为主？A、以父母为主B、以我为主C、与父母商量5、父母生病时，你关心过父母吗？A、很关心B、不关心C、有时关心6、平时能帮父母做些力所能及的家务劳动吗？A、能B、不能C、偶尔做点7、你在公共汽车上能主动为老、弱、病、残让座吗？A、能B、

2、不能C、有时能8、你经常为学校或班级做好事吗？A、经常做B、没做过C、有时做9、课间上下楼你是否能遵守纪律，不跑跳、不喧哗？A、能做到B、做不到C、有时能做到10、每天出入教学楼，能谦让小同学，给他们提供方便吗？A、能谦让B、不能谦让C、有时能做到二、承受挫折能力测试（打对号）1、碰到令人担心的事A、照干不误B、无法着手工作C、两者之间2、碰到讨厌的对手时A、能控制感情，应付自如B、感情用事,无法应付C、两者之间3、失败时A、努力寻找成功的机会B、不再想干了C、两者之间4、学习进展不快时A、可以冷静地思考办法B、焦躁万分，无法思考C、两者之间5

3、、学习中感到疲劳时A、耐住疲劳继续学习B、脑子不好使了C、两者之间三、学习能力测试(括号填“是”或“不是”)1、如果别人不督促你，你极少主动去学习。（）2、你一读书就觉得疲劳与厌烦，直想睡觉。（）3、当你读书时，需要很长时间才能提起精神。（）4、除了老师指定的作业外，你不想再多读书。（）5、如有不懂的地方，你根本不想设法弄懂它。（）6、你常想起自己不用花太多时间成绩也会超过别人。（）