药品经营许可证申请表(批发).doc

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1、BJDA-D-(XK)(SC)W-9-0受理编号：药品经营许可证申请表（批发）拟办企业名称： 申请人姓名（身份证号）： 填报日期：年月日 受理部门： 受理日期：年月日BJDA-D-(XK)(SC)W-9-0填表说明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和申请表。2、内容填写应真实、准确、完整，不得涂改。如因提供虚假材料申请零售企业，造成的一切损失全部由申办人自行承担。3、报送申请表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、栏目填写说明：“执业

2、药师/技术职称”填写执业药师、执业中药师、从业药师、药师、主管药师或主任药师等；5、申请表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。注：《中华人民共和国行政许可法》（节选）第七十八条行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。第七十九条被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健

3、康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。BJDA-D-(XK)(SC)W-9-0企业基本情况 企业名称注册地址邮编：产权单位营业面积企业类别□有限责任□股份有限□国有□其他经营范围□中药材□中药饮片□中成药□化学原料药及其制剂□生物制品□抗生素原料及其制剂□生化药品仓库地址北京市朝阳区1号仓库总面积平方米常温面积平方米阴凉面积平方米冷藏容积立方米法定代表人职务执业药师/技术职称企业负责人职务执业药师/技术职称质量负责人从事药品质量管理工作年限执业药师/技术职称质量管理机构负责人从事

4、药品质量管理工作年限执业药师/技术职称人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数量药学技术人员数量执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它联系人电话电子邮件