微创全髋关节置换术的进展【临床医学论文】.doc

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1、临床医学论文•微创全競关节置换术的进展【关键词】全韻关节置换术全覩关节置换术（totalhiparthroplasty5THA）成功地应用于矫形外科已经40多年了，15年假体存活率达到90%〔1〕，在这一段时间里，外科技术不断发展，术后康复时间也不断减少。最近儿年，许多文献报道了小切口THA技术，平均皮肤切口仅为6〜10cm。初步硏究显示这项技术与传统手术相比，在术中出血、术后疼痛和康复体现出优势，使得这项技术越来越受到重视。本文就微创全覩关节置换术在适应证、手术入路、争议和未来展望等方面进行综述。1适应证和禁忌证目前并没有公认的手术适应证，一般认为理想的病人条件包括：初次全窥关

2、节置换术，BMK30，股骨近端和韻臼轻度变形。即使病人符合这些条件，医牛也必须告知病人有可能依据术中情况来延长切口，不能因为刻意追求小切口而过分牵拉软组织，或导致假体位置欠佳。BrettR〔2〕提出了微创小切口THA的绝对禁忌证：（1）疾病要求延长切口，全競关节翻修术，初次复杂全窥关节置换术，窥臼发育不良Crowe3、4级,韻臼严重畸形；（2）有手术史，骨不连或截骨术后，手术需取出假体；（3）手术要求使用骨水泥假体，骨质疏松，转移癌；（4）骨关节强直；（5）病态肥胖症。相对禁忌证包括：肌肉发达'体重指数〉30。2手术入路微创手术的槪念〔3〕不仅仅意味着切口小，重耍的是如何减少软组

3、织的损伤，尤其是肌肉和肌腱的损伤。目前国内外学者描述的较多入路有：前侧入路、前外侧入路、外侧入路、后侧入路和双切口入路。本文着重于不同手术入路在微创槪念上的比较，而不介绍手术操作。2.1前侧入路Signer等〔4衢述了前侧入路行微创THR的手术方法这是一个改良的SmithPeterson入路。患者仰卧位于Judct牵引床，以股骨大转子为界(2/3在上方，1/3在下方)，平行于骼前上棘与腓骨头的连线后方2cm为切口方向，切口长度限于5〜10cm。切开皮肤，锐器分离阔筋膜张肌腱膜，向两侧牵开阔筋膜张肌和缝匠肌、股直肌，保护或结扎旋股外侧血管丛后，即可暴露关节囊的前方，继而行競臼和股骨

4、部分的操作。该入路的优点在于骯臼的显露非常清楚，安装也比较方便；缺点是股骨头的取出和假体安装有一定难度，但是术后不容易发生脫位，可早期下床活动。Signer等回顾了1037例行该入路的病例，45例(4.3%)失去随访，共有10例(0.96%)发生脫位，8例(0.77%)行翻修术，其中感染3例，无菌性炎症3例，复位后再脫位2例。没有病人出现明显的异位骨化、跛行和Trendelenburg征。这些病人中有15例因为肥胖而造成显露困难，其中有8例肌肉发达的男性为了获得更好的手术视野而切开了梨状肌。因此Siguer认为该入路行THR是一个安全的、低脫位率的、可再现的技术，并且可以避免损伤

5、任何肌肉和肌腱。最近，Rachbauer等〔5〕报道了未经筛选的100例行前路微创THR的病例，结果显示假体安装的位置都非常好，平均臼杯倾斜角和颈内或外翻角分别为44.1°、0°，术后6周平均疼痛评分（WOMAC评分）为90・4。与传统入路THA相比,术中出血量、平均住院时间、术后康复时间都减少了。只有3例出现了并发症，1例股骨骨折，1例术后感染，1例韻臼穿孔。2.2前外侧入路微创前外侧入路又称OCMA路是由orthopadischcchirutigicnunchcn,OCM医院的Rottinger、Hube设计完成的，是一个改良的WarsonJones入路。患者侧卧位于Jupi

6、ter手术床（术中处理股骨侧需要，建议使用），骨盆前后固定，以股骨大转子顶点为中心，大转子顶点和骼前上棘连线为切口方向，做一长约8cm的切口（3/4在大转子近侧，1/4在大转子远侧）。分离皮下组织和深筋膜，自大转子近端可进入臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌后缘的肌间隙，用改良Hohmann拉钩置于股骨颈关节囊的上方和下方，“Z”行切开关节囊，暴露競关节，继而进行競臼和股骨假体的安装。该入路提供了良好的韻臼暴露，但是股骨侧髓腔的显露和股骨假体处理比较困难，容易损伤到外展肌群。Hube等回顾了754例0CM入路行微创THR的患者，6例发生股骨骨折，8例大转子骨折，2例因软组织嵌入造成瓠臼假

7、体松动，3例前脫位，并发症主要集中在早期手术病例中。BerlinRotlinger等〔6〕报道了300例该入路THA，长期的随访和临床数据正在进行中。对于肥胖和肌肉发迖的病人，他们推荐适当延长1〜2cm的切口。在处理股骨侧时为了获得良好的暴露而避免股骨骨折，切开后方和下方的关节囊也是必需的。总的来说，他们对这个入路小切口THR的远期随访持谨慎乐观的态度，认为将来获得更多的经验、熟练的仪器操作和计算机导航的引入会提高该入路THA的临床结果。彭庄等〔7〕报道了34例行前外侧微创THA