心律失常药物治疗的变迁与进展ppt课件.ppt

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1、心律失常药物治疗的变迁与进展1前言1.心律失常药物治疗发展不快，缺少理想抗心律失常药物(ADD)2.药物治疗有进展，按循证医学重新评价了现有的药物；规范了各种AAD应用和心律失常治疗方案3.开发了新的AAD21.药物治疗变迁(1)奎尼丁(ⅠA)①上世纪50－60年代治疗房颤/房扑的主要药物转复率70％左右，窦律维持也有50％②除INa阻滞外，也阻滞Ikr，QT延长TdP发生率2－8％③TdP发生与QT延长不呈比例，且无规律④从上世纪80年代后已淡出治疗3(2)普酰胺(ⅠA)①上世纪50－60年代治疗室律失常的主要药物(口服或静脉)②因其代谢产物N-乙酰普酰胺(NAPA

2、)具Ⅲ类作用，延长QT，亦能诱发TdP③目前仅保留了静脉制剂用于WPW+AF或血流动力学稳定的VT④长期口服能诱发狼疮样改变(停药可消失)，口服制剂临床已停用4(3)双丙吡胺(ⅠA)①上世纪70年代用于AF治疗②有较强的负性肌力作用，并有抗胆碱能副作用，造成尿潴留、口干③也能延长QT，诱发多形性室速④在抗心律失常领域从未形成主流，也已淡出临床5(4)利多卡因(ⅠB)①上世纪70年代后是抗室律失常的主要药物②上世纪90年代后被证明在急诊抢救VT/VF中不及胺碘酮；在MI室速治疗中未见总体死亡率↓[RR1.06(95%CI0.89-1.26)p0.5]③在MI、HF、心肺

3、复苏中已不再推荐应用利多卡因④室律失常、猝死治疗指南为Ⅱb级推荐6(5)美西律和苯妥英钠(ⅡB)①美西律仅用于一般室早，抗房早作用不大②美西律在室速、猝死防治中无地位③苯妥因钠的抗心律失常范围很窄，静注用于洋地黄过量引起的双向性VT也用于低K+引起的多形性VT可能有效7(6)普罗帕酮、氟卡尼(ⅠC)①国内广为应用的是普罗帕酮，氟卡尼并未进入中国市场②普罗帕酮有较强的促心律失常(不间断VT)和负性肌力作用③明确规定不能用MI、HF、室内传导障碍者④仅适用心脏无结构异常，心功能良好的AF复律、中止阵发性室上速、特发性室速8(7)索他洛尔(Ⅲ)①非选择性受体阻滞(40mg

4、Bid)伴Ikr阻滞(80mgBid)②可用于AF窦律维持和猝死的二级预防③TdP发生率2－8％④实际应用已很少9(8)依布利特(ibutilide)(Ⅲ类AAD)①选择性Ikr阻滞，增加复极离散②TdP诱发率2.5-6％③静脉用于AF复律④心电监护下限在医院内使用10(9)胺碘酮(Ⅲ类AAD)①90年代已占了AAD处方的30－70％，提升了抗心律失常治疗中地位②AF复律维持窦律，MI、心肌病、HF中心律失常治疗的相关指南均推荐了胺碘酮③基本上无促心律失常作用④不带负性肌力影响⑤除肾脏外表现多脏器不良反应，应定期随访11(10)受体阻滞剂(Ⅱ类AAD)，快速心律失常

5、治疗基本用药①提高致颤阈值，减少VF发作②拮抗交感活性，减少室早、房早、VT/VF③MI、HF中常规应用，降低了猝死率④ICD中常规应用减少了电风暴⑤加强其他AAD的抗心律失常作用，常与胺碘酮、普罗帕酮、美西律等合用⑥无促心律失常作用倾向12(11)异搏定、地尔硫卓(Ⅳ)①异搏定静注用于中止阵发性室上速，如已知是旁路折返AV-RT也不建议应用②原因不明的宽QRS波心速，不主张首选应用③地尔硫卓仅适用于减慢窦率，且在阻滞剂效果不好时才应用132.正确地应用胺碘酮(1)应用指征①口服制剂为了远期治疗ⅰ目的：△维持窦律△减少危及生命的室律失常△防止电风暴ⅱ适用对象：心脏结

6、构、功能异常者△缺血性心脏病、心梗、尤其LVD△非缺血性心脏病、心肌病、LVH、尤其LVD14②静脉制剂为了快速控制心律(心率)ⅰ目的：△快速AF、减慢心率适用于AMI、CHF、心脏手术后△新发AF复律和控制心率适用于电复律前后，增加复律效果、维持稳定窦律△AF＋WPW，原因不明宽QRS波心速，中止心速或减慢HR△中止MI、心肌病、HF中持续性VT△耐电击VT/VF中应用△中止电风暴ⅱ适用对象：△心功能不全，心衰者△AMI或陈旧性MI△器质性心脏病、室内传导异常者15(2)应用定位：胺碘酮抗心律失常定位于器质性心脏病，包括各类心衰患者，因为①最小的负性肌力影响②最低的

7、促心律失常作用③对缺血和非缺血性心脏病和MI者长期应用的安全性和生存率中性结果④按经验应用有效性高出其他AAD16(3)应用方法和剂量①口服：△中等体重(60kg±)、女性(中国推荐)0.6/d、负荷7克0.2/d维持△高体重(>60kg)男性(国外推荐)1.2/d、负荷10克0.2-0.4/d维持△口服定位于长期治疗②静脉定位于急诊应用△AF复律或急诊控制室率300mg/30min静注1mg/min6h0.5mg/min18h△VF或无脉性VT抢救中应用300mg快速静注(1-2min)配合电复律复律后1mg/min6h0.5mg/min18h△中