心律失常药物治疗的变迁与进展

《心律失常药物治疗的变迁与进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、心律失常药物治疗的变迁与进展赵玉生解放军总医院老年心血管病研究所2009北京前言1.心律失常药物治疗发展不快，缺少理想抗心律失常药物(ADD)2.药物治疗有进展，按循证医学重新评价了现有的药物；规范了各种AAD应用和心律失常治疗方案3.开发了新的AAD1.药物治疗变迁(1)奎尼丁(ⅠA)①上世纪50－60年代治疗房颤/房扑的主要药物转复率70％左右，窦律维持也有50％②除INa阻滞外，也阻滞Ikr，QT延长TdP发生率2－8％③TdP发生与QT延长不呈比例，且无规律④从上世纪80年代后已淡出治疗(2)普酰胺(ⅠA)①上世纪50－60年

2、代治疗室律失常的主要药物(口服或静脉)②因其代谢产物N-乙酰普酰胺(NAPA)具Ⅲ类作用，延长QT，亦能诱发TdP③目前仅保留了静脉制剂用于WPW+AF或血流动力学稳定的VT④长期口服能诱发狼疮样改变(停药可消失)，口服制剂临床已停用(3)双丙吡胺(ⅠA)①上世纪70年代用于AF治疗②有较强的负性肌力作用，并有抗胆碱能副作用，造成尿潴留、口干③也能延长QT，诱发多形性室速④在抗心律失常领域从未形成主流，也已淡出临床(4)利多卡因(ⅠB)①上世纪70年代后是抗室律失常的主要药物②上世纪90年代后被证明在急诊抢救VT/VF中不及胺碘酮；在

3、MI室速治疗中未见总体死亡率↓[RR1.06(95%CI0.89-1.26)p0.5]③在MI、HF、心肺复苏中已不再推荐应用利多卡因④室律失常、猝死治疗指南为Ⅱb级推荐(5)美西律和苯妥英钠(ⅡB)①美西律仅用于一般室早，抗房早作用不大②美西律在室速、猝死防治中无地位③苯妥因钠的抗心律失常范围很窄，静注用于洋地黄过量引起的双向性VT也用于低K+引起的多形性VT可能有效(6)普罗帕酮、氟卡尼(ⅠC)①国内广为应用的是普罗帕酮，氟卡尼并未进入中国市场②普罗帕酮有较强的促心律失常(不间断VT)和负性肌力作用③明确规定不能用MI、HF、室内

4、传导障碍者④仅适用心脏无结构异常，心功能良好的AF复律、中止阵发性室上速、特发性室速(7)索他洛尔(Ⅲ)①非选择性受体阻滞(40mgBid)伴Ikr阻滞(80mgBid)②可用于AF窦律维持和猝死的二级预防③TdP发生率2－8％④实际应用已很少(8)依布利特(ibutilide)(Ⅲ类AAD)①选择性Ikr阻滞，增加复极离散②TdP诱发率2.5-6％③静脉用于AF复律④心电监护下限在医院内使用(9)胺碘酮(Ⅲ类AAD)①90年代已占了AAD处方的30－70％，提升了抗心律失常治疗中地位②AF复律维持窦律，MI、心肌病、HF中心律失常

5、治疗的相关指南均推荐了胺碘酮③基本上无促心律失常作用④不带负性肌力影响⑤除肾脏外表现多脏器不良反应，应定期随访(10)受体阻滞剂(Ⅱ类AAD)，快速心律失常治疗基本用药①提高致颤阈值，减少VF发作②拮抗交感活性，减少室早、房早、VT/VF③MI、HF中常规应用，降低了猝死率④ICD中常规应用减少了电风暴⑤加强其他AAD的抗心律失常作用，常与胺碘酮、普罗帕酮、美西律等合用⑥无促心律失常作用倾向(11)异搏定、地尔硫卓(Ⅳ)①异搏定静注用于中止阵发性室上速，如已知是旁路折返AV-RT也不建议应用②原因不明的宽QRS波心速，不主张首选应用

6、③地尔硫卓仅适用于减慢窦率，且在阻滞剂效果不好时才应用2.正确地应用胺碘酮(1)应用指征①口服制剂为了远期治疗ⅰ目的：△维持窦律△减少危及生命的室律失常△防止电风暴ⅱ适用对象：心脏结构、功能异常者△缺血性心脏病、心梗、尤其LVD△非缺血性心脏病、心肌病、LVH、尤其LVD②静脉制剂为了快速控制心律(心率)ⅰ目的：△快速AF、减慢心率适用于AMI、CHF、心脏手术后△新发AF复律和控制心率适用于电复律前后，增加复律效果、维持稳定窦律△AF＋WPW，原因不明宽QRS波心速，中止心速或减慢HR△中止MI、心肌病、HF中持续性VT△耐电击V

7、T/VF中应用△中止电风暴ⅱ适用对象：△心功能不全，心衰者△AMI或陈旧性MI△器质性心脏病、室内传导异常者(2)应用定位：胺碘酮抗心律失常定位于器质性心脏病，包括各类心衰患者，因为①最小的负性肌力影响②最低的促心律失常作用③对缺血和非缺血性心脏病和MI者长期应用的安全性和生存率中性结果④按经验应用有效性高出其他AAD(3)应用方法和剂量①口服：△中等体重(60kg±)、女性(中国推荐)0.6/d、负荷7克0.2/d维持△高体重(>60kg)男性(国外推荐)1.2/d、负荷10克0.2-0.4/d维持△口服定位于长期治疗②静脉定位于急

8、诊应用△AF复律或急诊控制室率300mg/30min静注1mg/min6h0.5mg/min18h△VF或无脉性VT抢救中应用300mg快速静注(1-2min)配合电复律复律后1mg/min6h0.5mg/min18h△