抗心律失常药物治疗进展

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1、抗心律失常药物治疗进展中国医学科学院阜外心血管病医院戴研陈柯萍1心律失常药物治疗历史1918年－奎尼丁用于治疗心律失常50年代－普鲁卡因酰胺60年代－利多卡因、β受体阻滞剂、维拉帕咪70年代－胺碘酮80年代－普罗帕酮、英卡胺、氟卡胺的广泛应用，Ⅰ类药物发展达到顶峰90年代－CAST试验，划时代的里程碑Ⅲ类抗心律失常药2心律失常抑制试验（CAST）目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率2371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的1913例患者进行随机双盲安慰剂对照试验随访：平均9.7个月心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：

2、4.5%安慰剂：1.2%总死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰剂：3.0%3心律失常的治疗原则有严重症状有预后意义治疗，否则不需治疗4抗心律失常药物有效性、有限性IA类药物--抑制室性心律失常，但对有器质性心脏病的患者禁忌，因为致心律失常的危险增高IB类药物-不建议在急性心肌梗死（AMI）时预防性应用利多卡因，而对血流动力学稳定的宽QRS心动过速在使用利多卡因之前，先用胺碘酮或普鲁卡因胺Ic类药物一般不用来治疗有器质性心脏病患者的房性快速心律失常或室性快速心律失常III类药物：较I类药物有效，但有明显副作用5负性肌力作用致心律失常作用

3、临床试验（CAST、CASH和MUSTT试验）显示IC类药物增加发生致命的猝发心血管事件危险因此，在有心肌梗死或有持续性室性快速心律失常病史的患者是禁忌若无器质性心脏病，氟卡尼和普罗帕酮致室性心律失常的发生率较低心外毒副作用：胺碘酮抗心律失常药物的副作用6抗心律失常药物的不良反应胺碘酮甲状腺功能低下（7.0%）甲状腺功能亢进（1.4%）肺纤维化（1.6%），最为严重周围神经病变（0.5%）心动过缓（2.4%）肝功异常（1.0%）7索他洛尔致心律失常作用十分突出成人应用时，Tdp发生率2％～4％男性发生率1.9％，女性4.1%女性和剂量

4、>320mg/d是预测Tdp发作的最强烈的危险因素建议在医院开始治疗抗心律失常药物不良反应Circulation.1996;94:2535-25418传统抗心律失常药物评价临床必不可少，却远不尽人意效果欠佳不良反应发生率较高9抗心律失常药物的进展新的抗心律失常药物III类抗心律失常药物：主要用于房颤治疗维纳卡兰非抗心律失常药物的抗心律失常作用房颤的上游治疗10抗心律失常药物的进展新的抗心律失常药物III类抗心律失常药物：主要用于房颤治疗决奈达隆维纳卡兰非抗心律失常药物的抗心律失常作用房颤的上游治疗11治疗房颤的新药—III类药物III

5、类药物：伊布利特、多非利特和决奈达隆伊布利特只能用于心律转复（TDP）指南推荐多非利特能用于心律转复和维持窦性心律，但中国没有此药决奈达隆是非常有希望的药物12决奈达隆的特点III类抗心律失常药物胺碘酮相似，但不含碘（没有甲状腺毒性）Dronedarone(MW=593)OOON(CH2)3C4H9C4H9C4H9CH3SO2NH13决奈达隆：多通道阻滞剂KathoferS,etal.CardiovascDrugRev2005;23:217-30WegenerFT,etal.JCardiovascElectrophysiol2006;

6、17Suppl2:S17-20决奈达隆可用于节律控制和频率控制（致心律失常风险低）14药代动力学特点吸收在健康人体中70%-94%吸收首过效应：生物利用度约15%达峰时间3-5小时(4-8天达稳态)分布>99%血浆蛋白(多数是白蛋白)代谢主要通过CYP3A4代谢活性代谢产物SR35021(效力降低3-10x)排泄和清除84%通过肠道排泄半衰期20-40hrs15胺碘酮与决奈达隆的比较16ATHENA:入选和排除标准HohnloserSH,JCardiovascElectrophysiol2008;19:69-73.入选标准排除标准阵发

7、性或持续性AF/AFL年龄≥75岁，有或无其他危险因素年龄≥70岁和≥1危险因素(高血压、糖尿病、既往卒中/TIA、LA≥50mm、LVEF<0.40)永久性AF血流动力学不稳定（如反复失代偿性心衰）心衰NYHA分级IV心动过缓<50bpm和/或PR>0.28s病窦综合症GFR基线<10ml/min血钾<3.5mmol/L合并其他AADs严重疾病，预计生存期有限妊娠或哺乳期拒绝或不能签署知情同意书主要终点:CV住院或死亡17ATHENA:心血管疾病住院率或死亡Placebo23271858162510723853DR400mgbid2

8、3011963177611774032Months01020405030CumulativeIncidence(%)6121824300Placeboontopofstandardtherapy*DR400mgbidon