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1、抗心律失常药物治疗指南 中华医学会一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法 药物一直是防治快速心律失常的主要手段,奎尼丁应用已近百年,普鲁卡因胺应用也有50年历史。60年代,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到广泛的应用。到80年代,普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用,使Ⅰ类药物发展到了顶峰。90年代初,ＣＡＳＴ结果公布[2],人们注意到在心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中,应用Ⅰ类药物虽可使室性期前收缩减少,但总死亡率上升。由此引起了人们重视抗心律失常药物治疗的效益与风险关系,并开始注意Ⅲ类药物的发展。（一）抗心律失常药物分类抗心律失常药物现在广
2、泛使用的是改良的VaughanWilams分类,根据药物不同的电生理作用分为四类(表1)。一种抗心律失常药物的作用可能不是单一的,如索他洛尔既有β受体阻滞(Ⅱ类)作用,又有延长ＱＴ间期(Ⅲ类)作用;胺碘酮同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的作用,还能阻滞α、β受体;普鲁卡因胺属Ⅰａ类,但它的活性代谢产物Ｎ-乙酰普鲁卡因胺(ＮＡＰＡ)具Ⅲ类作用;奎尼丁同时兼具Ⅰ、Ⅲ类的作用。可见以上的分类显得过于简单,同时还有一些其他抗心律失常药物未能包括在内。因此,在1991年国外心律失常专家在意大利西西里岛制定了一个新的分类,称为“西西里岛分类”(Sicilianga
3、mbit)。该分类突破传统分类,纳入对心律失常药物作用与心律失常机制相关的新概念。“西西里岛分类”根据药物作用的靶点,表述了每个药物作用的通道、受体和离子泵,根据心律失常不同的离子流基础、形成的易损环节,便于选用相应的药物。在此分类中,对一些未能归类的药物也找到了相应的位置。该分类有助于理解抗心律失常药物作用的机理,但由于心律失常机制的复杂性,因此西西里岛分类难于在实际中应用,临床上仍习惯地使用VaughanWilams分类。药物作用的通道、受体及主要电生理作用见表1。表1 抗心律失常药物分类类别 作用通道和受体 ＡＰＤ或ＱＴ间期
4、 常用代表药物 Ⅰａ 阻滞ⅠＮａ++ 延长+ 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺Ⅰｂ 阻滞ⅠＮａ 缩短+ 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰｃ 阻滞ⅠＮａ+++ 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 Ⅱ 阻滞β1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞β1、β2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔Ⅲ 阻滞ⅠＫｒ 延长+++
5、 多非利特、索他洛尔、(司美利特、阿莫兰特)阻滞ⅠＫｒ、Ⅰｔｏ 延长+++ 替地沙米、(氨巴利特)阻滞ⅠＫｒ激活ⅠＮａＳ 延长+++ 伊布利特阻滞ⅠＫｒ、ⅠＫｓ 延长+++ 胺碘酮、ａｚｉｍｉｌｉｄｅ阻滞ⅠＫ,交感末梢 延长+++ 溴苄胺 排空去甲肾上腺素 Ⅳ 阻滞ⅠＣａＬ 不变 维拉帕米、地尔硫其他 开放ⅠＫ 缩短++ 腺苷阻滞Ｍ2 缩短++ 阿托品阻滞Ｎａ/Ｋ泵
6、 缩短++ 地高辛 注:离子流简称(正文同此)ⅠＮａ:快钠内流;ⅠＮａＳ:慢钠内流;ⅠＫ:延迟整流性外向钾流;ⅠＫｒ、ⅠＫｓ分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流;Ⅰｔｏ:瞬间外向钾流;ⅠＣａＬ:Ｌ型钙电流;β、Ｍ2分别代表肾上腺素能β受体和毒蕈碱受体。表中( )为正在研制的新药。 有人将莫雷西嗪列入Ⅰｂ类。表内+表示作用强度（二）抗心律失常药物作用机制Ⅰ类药物:阻滞快钠通道,降低0相上升速率(Ｖmax),减慢心肌传导,有效地终止钠通道依赖的折返。Ⅰ类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ⅰａ、Ⅰｂ和Ⅰｃ类。此类
7、药物与钠通道的结合/解离动力学有很大差别,结合/解离时间常数<1ｓ者为Ⅰｂ类药物;≥12ｓ者为Ⅰｃ类药物;介于二者之间者为Ⅰａ类药物。Ⅰ类药物与开放和失活状态的通道亲和力大,因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感,应用要谨慎,尤其Ⅰｃ类药物,易诱发致命性心律失常[心室颤动(室颤)、无休止室性心动过速(室速)]。Ⅱ类药物:阻滞β肾上腺素能受体,降低交感神经效应,减轻由β受体介导的心律失常。此类药能降低ⅠＣａ-Ｌ、起搏电流(Ⅰｆ),由此减慢窦律,抑制自律性,也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。
8、长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短,能降低缺血心肌的复极离散度,并能提高致颤阈值,由此降低冠心病的猝死率。Ⅲ类药物:基本为钾通道阻滞剂,延长
