导管室质量考核标准.doc

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1、导管室护理质量考核标准（100分）导管室管理（25分）信息来源项目质量标准应得分扣分标准扣分责任者护理部检查提问清洁员、护士环境管理（7）1、各室窗台、地面、墙角、柜后、下面、各物体表面无灰尘、污垢、血迹。2、手术间无血腥味、厕所无臭味。3、窗明几静，墙壁不乱挂物品。4、各工作间物品摆放有序，台面整齐。5、更衣柜清洁，不放私人物品。6、做到四轻：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻。7、导管室无四害（苍蝇、蟑螂、老鼠、蚊子）1111111一处不合格扣0.5分护理部检查提问护士安全管理（10）1、电源插头安全、完整。2、氧气位置合理，保证使用。3、病人入

2、室后、操作前、病人离开导管室前核对无误并签字。4、病人术中卧位舒适、安全，防止褥疮、挤压、功能障碍。5、执行口头医嘱时，要复诵一遍，严格执行三查七对。6、抢救物品齐全，班班交接，有登记。7、起搏器手术前后做好物品清点，防止腔内遗留物品。8、有应急照明措施。9、发生差错及时上报，认真讨论，事故发生率为零10、介入耗材每日检查，每月统计，无过期，保证使用。1111111111一处不合格扣0.5分；一处不合格扣0.5分一人次未做到扣0.5分发现一人次不得分，另行处理发现一人次不得分，问护士一次答不准扣0.5分一处不合格扣0.5分；问护士一人次不知道扣0.

3、5应急灯不能用不得分发现一人次不得分，隐瞒一人次连扣3个月奖金有过期现象不得分护理部检查提问护士业务管理（8）1、有年、季、月、周计划，总结按时完成并落实。2、业务学习1-2次/月，有计划、安排并有记录3、查阅科室各级各类护理人员三基训练计划及实施方案，每月护士考核一次又登记，三基水平考核达标率100%。4、有科研论文（省级以上刊登或会议上交流）5、质量管理有计划、措施、检查、记录6、各种表格按时完成，填写准确、齐全。7、1111111一处做不到扣0.5分少一次扣0.5分每降1%扣0.5无科研论文不得分查记录缺一项扣0.5一项不合格扣0.5未完成不

4、得分按要求完成上级部门各项指令性任务。1、护士长每周参加护士长例会。1不按时完成扣0.5少参加一次扣0.5消毒隔离（25分）信息来源项目质量标准应得分扣分标准扣分责任者护理部检查提问护士提问卫生员询问问麻醉师毁形处理一次性物品用后一律毁形1一处不合格扣0.5分一人一针注射器、针头做到一人一针一管一用1做不到不得分物品灭菌1、各类无菌包符合要求，无过期，包无破损，标签注明消毒日期、（年、月、日）责任者，灭菌期不超过一周，包内有灭菌指示剂，灭菌物品可追溯2、各种消毒液浓度达标3、无菌持物钳效期4小时4、置于容器中的无菌物品（棉球纱布等）一经打开保存时间

5、不超24小时，注明开封时间2111一个包不符合要求扣0.5分一处不合格扣0.5分未做或问护士不知道不得分一处不合格扣0.5分一般管理1、无菌容器保持密闭，每周更换及灭菌2次2、洗手规则严格、每月监测，方法正确3、无菌物品和非无菌物品分别放置4、无菌物品一旦浸湿不能再用5、医用垃圾和生活垃圾分别放置，各种垃圾严格按《医疗废物处理条例》处理7、各项操作严格执行无菌操作技术及操作规程8、处置桌物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区9、无菌物品、空气、手、物体表面的细菌培养1次/月，10、连续使用中的氧气湿化瓶、各种管道按时消毒并更换，湿化液每日更换，用后终

6、末消毒，干燥保管。11、污染物品按要求特殊处理。12、每周彻底导管室1次,地面、物体表面、回风口、墙壁、天棚彻底清洁13、三个区域的墩布、抹布分别固定，用500mg/L含氯消毒液浸泡、清洗14、器械物品用毕清洁后，送供应室消毒灭菌。12212、21121111一次不合格扣0.5分发现1人次不合格扣0.51件物品放置不合格扣0.5分一次不合格扣0.5分问护士不知道扣0.5分一处不合格扣0.5分一人做不到扣0.5分不符合不得分一次一项未监测扣0.5分,无记录扣0.5分1项做不到扣0.5分,问护士1人次不知道扣0.5发现一例不符合要求扣0.5一处不合格扣

7、0.5分一处不合格扣0.5分问护士不知道扣0.5质量管理（25分）信息来源项目质量标准应得分扣分标准扣分护理部检查询问医生提问护士房间布局非限制区、半限制区、限制区分界清楚，严格执行各区的活动范围1不清楚不得分一人次违犯一项制度扣1.0分规章制度1入室人员着装标准、整齐2出室人员更换外出衣、鞋、帽3严格执行参观制度，每间2—3人4严格执行物品外借制度5严格执行放射防护制度6导管室工作人员严格执行一切操作规则111111一人次一项不符合要求扣0.5分一人次一项不符合要求扣0.5分一处不符合要求扣0.5分因外借物品影响手术,发现一人次扣0.5分一人次一

8、项不符合要求扣0.5分一人次违犯一项扣0.5分准备工作1、药品准备齐全，不准在病人入室后，因无药停手术或延后手术2、器械、