吻合器环状痔上黏膜切除术治疗重度痔疮的临床价值.doc

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1、吻合器环状痔上黏膜切除术治疗重度痔疮的临床价值作者：魏振单位：天津币静海县医院外二科，天津静海301600【关键词】吻合术外科痔经月丄门镜下吻合器环状痔上黏膜切除术（ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH）治疗痔疮，尤其是重度痔疮，能最大限度地保留了肛垫组织，有效地保护肚门的控便功能,具有损伤小、疼痛轻、恢复快等优点。IPPH手术原理PPH手术原理是在内痔的上方近内痔上缘处环形切除有.肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，并在切除的同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔及黏膜向上悬吊和牵拉，

2、阻断了动静脉吻合的终末支，上提了肛垫，从血使痔核冋缩至直肠内并逐渐萎缩，恢复止常的肛管直肠结构。1手术适应证PPH适合II度以上的重度痔病，尤英是III、IV期脱垂性痔疮、多次手术失败的II期痔疮以及合并直肠黏膜脱垂；对年龄大、体质弱以及伴发英他系统疾病者PPH是英较佳选择;对合并痿、糖尿病者应分期处置。2手术方法于术収舐麻，截石位，常规消毒铺巾。待肛门松弛后，显露痔核，用4把纽织饬在肛管两侧括约肌间沟稍外侧夹提肛管，固定好坏形肛管扩张器（CAD33）,収出内栓，再次消毒肛管直肠，观察齿状线位置及病变情况。置入肛镜（PAS

3、33）,距齿线上4cm,自3点起于TTJ扬黏膜下层做1圈荷包（対脱出较多、需切除较宽直肠黏膜者可于起针处対侧稍下方另做一荷包）。退出PAS33,放置吻合器蘑菇头于荷包线上方，沿吻合器操作杆荷包线打结，用持线器（ST100）将荷包线及牵引线穿过吻合（HCS33）侧孔，用血管钳收紧荷包线及牵引线，边拉紧荷包线边顺时针旋紧收拢吻合器。女性患者指诊阴道、防11】阴道壁被拉入吻合器仓中。打开保险装置，击发后保持吻合器切割状态30s,可起到压迫止血作用。逆时针松弛吻合器半周，退出吻合器。检查吻合口，对活动性出血行8字缝扎。退出扩张器，

4、肛管内置入油纱条。3手术的优点与传统外剥内扎手术相比该手术的最大优点是：山于不切除肛垫，术后精细控便能力不受影响；山于肛门部皮脐及痔核不沖切除，肛管及肛门部皮肽没有创面，术后没有传统手术后常见的肛门部疼痛、水肿、肛门狭窄等并发症，术后能够很快恢复止常的生活。PPH手术安全、有效，住院时间短，恢复快，是治疗重度痔疗效优越的一种微创手术，是重度痔疮的首选术式。4讨论痔是一种帘见的多发病，在我国发病率约为46.3%。主要表现依次为出血（93.2%）、肛门疼痛（60.2%）、肛门瘙痒（43%）及便秘（41%）等。对于早期痔病,釆用

5、调整饮食、改良生活习惯、肚门局部用药等治疗，症状即可改善。而对严重出血和痔核脱出明显的重度痔,手术是日前惟一的选择。传统的手术不仅操作相对复杂，U术后肛门疼痛剧烈，容易出现明显的并发症。另有一些患者则因伤口愈合缓慢导致出血和感染等不适，严重影响了止常的工作和生活。关于PPH术的操作，笔者的体会是：①齿线的暴露是关键，暴露好了齿线才能保证荷包线位胃•的准确。②肛管扩肚器CAD33固定不宜A紧，特别对外痔脱乖较多的患者,否则外痔上提张力较大，肛垫上提效果欠佳。③荷包缝合线应在齿状线以上约4cm处，吻合口在齿线上2cm为宜，位置

6、过低使吻合部位涉及肛垫，山于肛垫内血管较多，术后容易出血；位置过高，手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显，M至无效。④荷包缝合的深度应在黏膜下层，缝合过浅在牵拉时容易引起黏膜的撕裂；过深容易损伤肠琏肌层。⑤缝线结扎不立过紧，否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合圈中心秆上影响牵拉线向下牵拉。⑥肠琏环形切除的上下宽度与缝线向下牵拉的程度、荷包缝合的数量以及2个荷包线之间的距离有关，向下牵拉的程度愈大，进入吻合器仓内的肠壁愈多，切除的宽度也愈宽；做2个荷包比做1个荷包切除的宽度要宽；同样做2个荷包时2个荷包之间的距

7、离愈宽切除纽织的上下宽度也愈宽。肠辟切除的宽度应根据内痔脱垂或黏膜脱垂的严重程度决定，脱垂严重的患者相应的切除宽度要宽一些，可以做2个荷包，向吻合器内牵拉的深一些。对于脱垂不对称的患者可在脱垂较严重的一侧加1个半荷包牵拉，使该部位的切除更多一*些。⑦女性崽者牵拉线应避免位于冇肠前瞬，同时在关闭吻合器及吻合器击发前应检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，防止阴道后壁被一并切除，引起术后克肠阴道痿。⑧国外、国内均建议吻合器击发后保持关闭状态20〜30s加强止血，笔者认为山于吻合器钉合厚度上的设计缺陷，吻合器关闭20s只能减少渗血，

8、对3个母痔位置的搏动性出血作用不大，其至可造成暂不出血的假象，致使术后大出血休克。吻合器拔出后仔细检杏吻合口部位有无出血，发现搏动性出血加以缝扎止血尤为重要。术后肚门内填塞油纱，减少吻合门出血，便于观察有无大出血情况。⑨1次手术可能无法完全治愈内痔伴直肠黏膜脱垂，在术前须向患者讲明并収得理解。先后进行2