化脓性脑膜炎.ppt

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1、化脓性脑膜炎Purulentmeningitis教学目标及基本要求1．常见病原菌2．化脑的临床症状及体征3．化脑的辅助检查（CSF）改变4．化脑的鉴别诊断5．化脑的治疗原则。教学重点及难点1．不同年龄常见的病原菌2．化脑的临床表现3．化脑的鉴别诊断4.并发症定义化脓性脑膜炎（细菌性脑膜炎）是由化脓性细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。临床特点：发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征阳性及脑脊液的化脓性改变。病死率高，后遗症多。发病年龄婴幼儿多见，2岁以内发病者占该病的75%，发病高峰年龄是6-12月,冬春季是化脑的好发季节病原菌肺炎链球菌、脑膜炎双球菌最为常见，b型流感嗜血

2、杆菌也较常见。新生儿期病原菌多为G-杆菌，金黄色葡萄球菌、溶血链球菌。2月以上婴幼儿和儿童：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌，b型流感嗜血杆菌。12岁以上：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌入侵途径入侵途径：血行感染，细菌穿过血脑屏障到达脑膜:上呼吸道、皮肤、胃肠道粘膜、脐部邻近组织器官感染：中耳炎、乳突炎直接感染，与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道等，细菌直接进入蛛网膜下腔，病理与发病机理脑膜为主的炎症病理：蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；弥漫性脑水肿;闭塞性小血管炎。脑和脊髓的侧面模式图临床表现化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征典型表现幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍（激惹-意识

3、不清-嗜睡-昏迷）、反复惊厥。可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现（脑水肿、脑脊液循环障碍）头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、Kernig’s、Brudzinski征阳性不明显细菌性脑膜炎的实验室检查方法细菌感染的相关炎性指标脑脊液常规、生化检查脑脊液病原学检查（细菌培养、细菌涂片、非培养细菌抗原检测）细菌性脑膜炎的相关炎性指标外周血白细胞总数升高，中性粒细胞为主血液细菌培养阳性血清C反应蛋白升高：对细菌性脑膜炎的灵敏度为96%，特异性93%，阴性预测值99%。正常的C反应蛋白对于细菌性脑膜炎诊断具有较高的阴性预测值[IIB]脑脊

4、液C反应蛋白浓度升高：对细菌性脑膜炎的敏感性范围为18%~100%,特异性范围为75%~100%血清降钙素原浓度升高：诊断细菌性脑膜炎的敏感度为94%，特异性为100%、目前实验室检测血清降钙素原浓度不方便，尚不能推荐此检测[IIC]细菌性脑膜炎典型的脑脊液改变压力升高，一般在200~500mmH2O之间外观浑浊至脓性白细胞计数升高，在1000~5000个/㎜3(可低于100，或者高于10000个/mm3),中性粒细胞占80%~95%约50%~60%脑脊液葡萄糖浓度<40mg/dL；2个月以上儿童脑脊液与血清的葡萄糖比值≦0.4，对细菌性脑膜炎诊断的敏感性达到80%,特异性为98%几乎所有病人

5、脑脊液中蛋白浓度均升高（大于50mg/dL)脑脊液病原学检查——细菌培养脑脊液培养出致病菌是诊断细菌性脑膜炎的标准，并有利于抗生素的应用在未经治疗的患儿中，脑脊液培养阳性率在70%~85%之间培养耗时，不能用于早期诊断应用第三代头孢菌素1小时后，能杀灭1/3细菌性脑膜炎患者脑脊液中的脑膜炎双球菌；应用两小时后可能杀灭全部患者脑脊液中脑膜炎双球菌；使用抗生素10小时后，可能杀灭多数肺炎链球菌性脑膜炎患者脑脊液中的肺炎链球菌早期使用敏感抗生素使培养阳性率降低脑脊液病原学检查——涂片革兰氏染色迅速、准确鉴别脑脊液中致病菌，凡疑似病例均应进行（AIII）在社区获得性细菌性脑膜炎患者中病原菌检出率60%

6、~90%,特异性≧97%细菌检出率与脑脊液中细菌浓度有关；当细菌浓度≦103CUF/ml、103~105CUF/ml、≧105CUF/ml时，细菌涂片的阳性率为25%、60%、97%细菌检出的阳性率还与致病菌种属有关：对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、G-杆菌的检出阳性率分别为90%、86%、75%、50%，单核细胞增多性李斯特菌阳性率为30%早期使用敏感抗生素使细菌涂片阳性率降低到20%脑脊液病原学检查——乳胶凝集试验简单易行，15分钟即可完成，可为细菌性脑膜炎病原的快速诊断提供依据特异性高，敏感性好（对B型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌的敏感性分别为78%~100%、67%

7、~100%、50%~93%国内报告对B型流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌抗原检测阳性率为43.1%（B型流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌的阳性率分别为15.4%、20.0%、7.7%）适用于腰穿检查前已经使用了抗生素，细菌培养为为阴性的患儿脑脊液病原学检查——PCRPCR技术需要广范围的细菌引物扩增脑膜炎患者常见致病菌的DNA,敏感性100%，特异性98.2%，阴性预测值100%广范围