苏州市职工医保特殊药品待遇.doc

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1、苏州市职工医疗保险特殊药品待遇一、范围对象   享受市区职工医疗保险待遇，经特药治疗定点医院责任医师诊断符合特药使用适应症，持有社保经办机构发给的《江苏省医疗保险特药待遇证》的人员。   我省目前纳入医保基金支付范围的特药共以下三种：注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）、甲磺酸伊马替尼片（格列卫）、尼洛替尼胶囊（达希纳）。二、待遇标准   1．职工医疗保险参保人员享受特药待遇的医疗年度，为每年4月1日至次年3月31日。每个医疗年度包括医保支付期和无偿供药期，其中：使用省规定数量药品的时间，列为医保支付期，相应特药费用由医保基金

2、和参保人员共同承担；按规定使用药品生产企业或慈善合作机构无偿提供特药的时间，列为无偿供药期，相应特药费用医保基金和参保人员均不必支付。2．参保人员每个医疗年度纳入医保基金支付的特药数量，根据其所患疾病分别确定：   ⑴HER2阳性的乳腺癌患者，赫赛汀不超过6盒（瓶）；   ⑵慢性髓性白血病患者，格列卫不超过9盒，达希纳不超过3盒；   ⑶胃肠道间质瘤患者，格列卫不超过9盒。   3．参保人员在医保支付期内发生的特药费用，按照省定特药医保结算价，由职工医保基金按75%的比例的结付，剩余部分由个人自费。其中：当年度住院和

3、门诊特定项目累计费用（含特药费用）在20万元以内的，由职工医保统筹基金结付；超过20万元的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付。使用特药的数量及结付金额分别计入其本人办理特药费用结算手续当年度特药药量累计、住院及门诊特定项目费用累计.三、办理流程   1．符合享受特药待遇条件的参保人员，至特药治疗定点医院进行诊断，责任医师填写《江苏省医疗保险特药使用申请表》后签字盖章，并经医院医保办审核盖章。   2．参保人员携《申请表》、社会保障卡、相关医疗文书（基因检测、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）和1寸彩色照片，至

4、市、区社保经办机构申请办理特药待遇享受资格核准登记手续。社保经办机构审核符合条件的，发给《江苏省医疗保险特药待遇证》。   3．参保人员持本人《待遇证》、社会保障卡、病历，至特药治疗定点医院责任医师处就医。责任医师核对身份并记录病情后，在《待遇证》上记录开药时间和剂量；对参保人员特药使用情况进行评估，并在《江苏省医疗保险特药使用评估表》上记录复查评估结果。特药开药量应严格控制在30日用量内。   4．参保人员凭责任医师开具的处方（后续用药可凭处方医师处方），本人社会保障卡、《申请表》、《待遇证》、近期《评估表》，以及

5、上次外配特药的外包装盒及药瓶，至市区特药定点供应药店划卡配药。特药定点供应药店审核参保人员基本信息和配药资格后，收回上次外配特药的外包装盒及药瓶，予以本次配药。参保人员实时划卡结算特药费用，并在结算清单、《待遇证》上签字确认，在医保支付期内的，只需支付应由个人自费的费用。四、注意事项   1．苏州市区特药治疗定点医院包括：苏州大学附属第一医院、第二医院、儿童医院，苏州市立医院东区，解放军一○○医院。参保人员应选择一家作为本人就诊医院，指定医院一经选定原则上不可变更。市区特药定点供应药店为苏州市礼安医药连锁总店有限公司

6、医药大厦。   2．参保人员特药待遇享受期限自核准登记之日起生效，至本结算年度末终结。特药医疗年度终结后仍需继续使用特药治疗的，须重新申请办理核准登记手续。对首次申请享受特药医疗待遇的人员，其特药待遇享受期限可自动延续一个结算年度。   3．参保人员应定期到特药治疗定点医院责任医师处复查评估，复查结果在《评估表》上记录，由责任医师签字确认。对不按规定时限复查（超过复查时限一个月以上）的参保人员，应暂停或取消其特药待遇；对经复查评估达不到临床医学诊断标准的参保人员，应停止其特药待遇。其中，服用赫赛汀的参保人员每两个月复

7、查评估一次，服用格列卫或达希纳的参保人员每三个月复查评估一次。4．办妥居外医疗手续的市区参保人员需使用特药的，由居住地指定医院医师填写《申请表》、《评估表》后，回参保地社保经办机构办理特药待遇登记准入手续，并按规定定期至指定医院医师处复查评估。办妥上述手续后，参保人员凭居住地指定医院医师开具的特药处方，至居住地药店（省内异地居住人员，必须为当地特药定点供应药店）购买特药。特药费用由个人现金垫付后，于结算年度内回参保地社保经办机构按规定报销结付。所称居住地指定医院医师，对省内异地居住的参保人员，为居住地特药指定医院责任

8、医师；对省外居住的参保人员，为居住地三级甲等医院主任医师。   5．参保人员在本地住院期间需使用特药的，由个人先按特药费用的50%预付现金后，在特药定点供应药店取药，出院后回该药店划卡结算，药店按规定返还个人垫付的费用。参保人员转外住院期间发生的符合规定的特药费用，由个人现金垫付后，在回参保地社保经办机构办理转外住院医疗费用报销结付手续时，一并